תוֹכֶן
- מה המשמעות של ערך אקטוארי?
- דוגמאות
- כיצד מתייחסים שכבות מתכת לערך אקטוארי?
- האם עלי לבחור ברונזה, כסף, זהב או פלטינה?
- למה לא פשוט לבחור את הזול ביותר?
נדבך המתכת אומר לך את הערך האקטוארי של תוכנית הבריאות. זוהי דרך פשוטה להשוות את הערך של תוכנית בריאות אחת לאחרת, כדי שתוכל לדעת איזו תוכנית נותנת לך את הכסף הגדול ביותר. לכל תוכניות הבריאות באותה שכבת מתכת בערך אותו ערך אקטוארי, אם כי הן יכולות להשתנות בכמה נקודות אחוז.
מה המשמעות של ערך אקטוארי?
הערך האקטוארי של תוכנית אומר לך איזה אחוז מעלות הבריאות אותה תוכנית ביטוח בריאות צפויה לשלם עבור הנהנים ממנה. תוכנית בשווי אקטוארי של 60% צפויה לשלם כ -60% מעלות הבריאות של הנהנים ממנה. הנהנים מהתכנית ישלמו את שאר 40% מעלויות הבריאות שלהם בצורה של השתתפות עצמית, ביטוח מטבע וחזר כספי.
הערך האקטוארי מחושב עבור תוכנית הבריאות כולה (בהתבסס על "אוכלוסייה סטנדרטית" צפויה) לא עבור חברים בודדים. לכן, בממוצע בכל מנויי תוכנית הבריאות, הערך האקטוארי מתאר את אחוז הוצאות הבריאות שישולמו על ידי התוכנית. עם זאת, האחוז של שֶׁלךָ הוצאות הבריאות שהתכנית משלמת ישתנו בהתאם לאופן השימוש שלך בביטוח הבריאות שלך.
דוגמאות
לדוגמא, נניח שלתוכנית הבריאות שלך יש ערך אקטוארי של 80%, כלומר זו תוכנית זהב. אם תשתמש בביטוח הבריאות שלך פעם אחת בלבד לאורך כל השנה, אולי כדי לבקר במרפאה דחופה לטיפול בשפעת, ייתכן שתגלה שתוכנית הבריאות שלך לא משלמת כלום להוצאות הבריאות שלך באותה שנה. אם תוכנית הבריאות שלך סופרת ביקורים דחופים לטיפול בהשתתפות העצמית שלך, בסופו של דבר תשלם את חשבון הטיפול הדחוף בעצמך, כאשר הסכום ששילמת ייזקף לזכות ההשתתפות העצמית שלך (אם בתכנית שלך יש עותקים חוזרים לביקורי טיפול דחופים, תשלם את copay ותוכנית הבריאות ישלמו את השאר, אך עבודות מעבדה עשויות להיספר במקום ההשתתפות העצמית במקום זאת). במקרה זה, תוכנית הבריאות שלך בהחלט לא שילמה עבור 80% מהוצאות הבריאות שלך. שילמת עבור 100% מהוצאות הבריאות שלך.
עם זאת, לאורך כל החברות בתכנית, מקרים בודדים כמו הדוגמה לעיל יתאזנו במקרים בהם תוכנית הבריאות שילמה את הרוב המכריע של החשבונות הכוללים של חבר. לדוגמא, אדם שמאובחן כחולה סרטן ובסופו של דבר חשבונות רפואיים בסך 400,000 דולר לשנה, ישלם לכל היותר 8,150 $ עבור טיפול ברשת בשנת 2020 (זה המגבלה העליונה של עלויות דמי כיס עבור כל מי שאינו. תוכניות סבא ולא סבתא בשנת 2020). תוכנית ביטוח הבריאות תשלם את השאר, אשר יסתכם לפחות ב 98% מהחשבון.
וכמה חברים שאינם חולים כלל במהלך השנה ייהנו מהעובדה שתוכניות תואמות ACA משלמות 100% מהחשבון עבור שירותי טיפול מונע כמו בדיקות גופניות שנתיות ומניעת הריון. האנשים האלה לא שילמו כל דבר לקראת הוצאות הבריאות שלהם באותה השנה.
כאשר ההוצאות של כל מנויי התוכנית מסתכמות בסוף השנה, תוכנית עם שווי אקטוארי של 80% תשלם בערך 80% מהוצאות הבריאות של כל הנהנים ממנה.
חישובי הערך האקטוארי אינם כוללים דמי ביטוח בריאות או דברים שתוכנית הבריאות אינה מכסה. לדוגמה, אם ביטוח הבריאות שלך אינו מכסה ניתוח לירידה במשקל, עלות הניתוח לירידה במשקל לא תיכלל כשמגיעים לערך תוכנית הבריאות.
כיצד מתייחסים שכבות מתכת לערך אקטוארי?
- לתוכניות בריאות ברמה ברמה יש ערך אקטוארי של כ 60%
- לתכניות בריאות של שכבות כסף יש ערך אקטוארי של כ -70% (לאנשים הזכאים להפחתת עלויות ובוחרים תוכנית שכבת כסף, הערך האקטוארי של תוכנית הכסף יהיה בסופו של דבר גבוה מ -70%).
- לתוכניות בריאות בדרג הזהב ערך אקטוארי של כ- 80%
- לתכניות בריאות בדרגת פלטינה ערך אקטוארי של כ- 90%
על ידי שימוש במערכת שכבת המתכת, אנשים שאינם מבינים כיצד פועל ערך אקטוארי עדיין מבינים בצורה אינטואיטיבית שתוכנית שכבת זהב מעניקה יתרונות רבים יותר מאשר תוכנית ברונזה (אך כמתואר להלן, אנשים עם הכנסה צנועה שבוחרים תוכנית תוכנית כסף עשויה בסופו של דבר לקבל יתרונות ברמת הזהב או הפלטינה, כתוצאה מסבסוד ACA המפחית את עלויות הכיס ומעלה את הערך האקטוארי).
האם עלי לבחור ברונזה, כסף, זהב או פלטינה?
ביסס את בחירתך שכבת המתכת על יתרה של הסכום שאתה מוכן לשלם בפרמיות עם הכיסוי הדרוש לך. לתוכניות בעלות ערך גבוה יותר יש פרמיות גבוהות יותר, אך הן משלמות אחוז גבוה יותר מהוצאות הבריאות שלך מאשר תוכניות בעלות נמוכה וערכה נמוכה יותר (אך ביטוח בריאות הוא אף פעם לא פשוט: במקרים מסוימים, תוכניות כסף כיום יקרות יותר מתוכניות זהב, בשל לאופן שבו התמודדו המבטחים עם העובדה שהממשלה הפדרלית כבר לא מחזירה להם את עלות הפחתת העלויות.
כל אחד מהמאמרים שלהלן כולל סעיפים על מי לשקול ומי צריך להימנע מאותה שכבת מתכת מסוימת. אם אתה בוחר תוכנית בריאות, לאחר שקבעת את נדבך המתכת של התוכנית, ודא שאתה לא ברשימת האנשים שצריכים להימנע מאותה שכבה.
- תוכנית ארד
- תוכנית כסף
- תוכנית זהב
- תוכנית פלטינה (שימו לב כי באזורים רבים אין תוכניות פלטינה זמינות לאנשים שקונים ביטוח בריאות משלהם בשוק האישי)
זכאותך לסבסוד ממשלתי עשויה להשפיע על בחירתך בדרגות מתכת. אם אתה זכאי לסבסוד חלוקת עלויות ממשלתי (aka, הפחתת חלוקת עלויות או CSR) כדי לעזור לך לשלם עבור השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבע, לא תקבל את הסבסוד אם לא תקנה תוכנית בריאות בדרגת כסף באמצעות חילופי ביטוח הבריאות של המדינה שלך.
אם אתה זכאי לסבסוד חלוקת עלויות ואתה קונה תוכנית כסף, בסופו של דבר תוכל לקבל את הכיסוי השווה לתכנית זהב או פלטינה במחיר תוכנית כסף. לכן חשוב לשים לב לפרטי כל תוכנית זמינה, במקום להניח שרמת מתכת אחת תהיה אפשרות טובה יותר מהאחרות.
ובטוויסט אינטואיטיבי אחר, הפרמיות על תוכניות זהב באזורים מסוימים, עבור חלק מהנרשמים, נמוכות למעשה מפרמיות עבור תוכניות כסף. הסיבה לכך היא שממשל טראמפ הפסיק להחזיר את חברות הביטוח בגין עלות CSR בסוף שנת 2017, ומבטחים ברוב המדינות הוסיפו את עלות ה- CSR לפרמיות של תכנית כסף. התוצאה היא סבסוד פרמיום גדול בהרבה באזורים מסוימים, ותמחור ברמת מתכת שאינו עוקב אחר הדפוסים הצפויים (כלומר, שכבות מתכת גבוהות יותר יקרות). אם תקבל סבסוד פרמיום, ייתכן שתגלה שתכנית זהב פחות יקרה מתכנית כסף, ותמצא שתוכנית ברונזה מאוד לא יקרה או אפילו בחינם.
למה לא פשוט לבחור את הזול ביותר?
למרות שלכל התוכניות בדרג מסוים יהיה אותו ערך אקטוארי, הן יהיו שונות בדרכים אחרות. קח בחשבון את ההבדלים הללו בעת בחירת תוכנית; בחר תוכנית שמתאימה למצבך.
לדוגמא, תוכנית זהב אחת עשויה להיות השתתפות עצמית של 1,500 דולר וביטוח מטבע של 15%. תוכנית זהב אחרת עשויה לכלול השתתפות עצמית נמוכה יחד עם ביטוח מטבע גבוה יותר והעתקות מרשם. אם אינך יכול להרשות לעצמך לשלם את ההשתתפות העצמית הגדולה יותר לפני שביטוח הבריאות שלך ייכנס פנימה, ייתכן שתבחר בתוכנית עם ההשתתפות העצמית הנמוכה יותר גם אם יש לה פרמיות גבוהות במקצת. אתה יודע שהערך האקטוארי של כל תוכניות הזהב זהה בערך, ולכן הבחירה שלך נעשית על סמך מבט מפורט יותר על האופן שבו אתה צפוי להשתמש בתוכנית במהלך השנה.
נקודת השוואה נוספת היא רשת תוכנית הבריאות. האם הרופא שלך נמצא ברשת עם כל תוכניות הבריאות שאתה משווה? האם רשת הספקים של כל תוכנית גדולה מספיק בכדי לתת לך בחירה טובה של ספקים אם תחליט שאתה לא אוהב רופא או בית חולים מסוים וברצונך לעבור לאחר?
פורמליות תרופות מרשם (רשימות תרופות מכוסות) ישתנו גם בין מבטח אחד למשנהו. אז אולי אתה מסתכל על שלוש תוכניות כסף שונות, אבל רק אחת מהן מכסה תרופה מסוימת שאתה לוקח.
האם תוכנית אחת מציעה לך יותר חופש בחירה מאשר אחרת? קופות חולים בדרך כלל לא ישלמו עבור הטיפול שאתה מקבל מחוץ לרשת. עם זאת, אנשי קופות משלמים עבור טיפול מחוץ לרשת, אך בשיעור נמוך יותר מאשר אם הייתם נשארים ברשת. PPOs אינם זמינים בכל התחומים, אך כאשר הם זמינים, הם נוטים להיות בין האפשרויות היקרות יותר. האם אתה מוכן לשלם פרמיות גבוהות יותר עבור תוכנית המאפשרת לך לקבל טיפול מחוץ לרשת אם תרצה בכך? או שאתה מעדיף לוותר על חופש הבחירה הזה, אבל לשלם פרמיות נמוכות יותר?
האם ציוני האיכות של תוכנית אחת טובים בהרבה מאשר עבור תוכנית מתחרה? האם הפרמיות עבור תוכנית אחת נמוכות משמעותית מאשר עבור תוכניות מתחרות עם ציוני איכות דומים?
אם אתה מתכנן להשתמש הרבה בביטוח הבריאות שלך, השווה את המקסימום מהכיס של התוכניות. אם לתכנית אחת יש מקסימום כיס פחות משמעותית מאשר לתכניות האחרות באותה דרגה, ייתכן שתחסוך כסף בבחירת התוכנית עם המקסימום מחוץ לכיס.