תוֹכֶן
אם אובחנתם כחולי מחלת עורקים כלילית (CAD), ייתכן שתוצג בפניכם אפשרות להליך המכונה התערבות כלילית מוחית (PCI). PCI מורכב משתי טכניקות שונות:- אנגיופלסטיקה, בו מושחל צינור לעורק ומנופח כדי להרחיב את הכלי ולהגביר את זרימת הדם
- סטנטינג, החדרת צינור רשת קטן המחזיק את הכלי פתוח ומונע את היווצרות החסימה מחדש
ההליך אמנם פשוט יחסית ומבוצע בדרך כלל, אך יש לו מגבלות ואולי לא מתאים לכל אחד.
אינדיקציות
התערבות כלילית עורית היא הליך שאינו כירורגי המשמש לטיפול בהיצרות (היצרות) של העורקים הכליליים אצל אנשים עם CAD. יש לו אינדיקציות שונות לשימוש כמו גם מטרות ותוצאות שונות.
ניתן להשתמש ב- PCI במקרי חירום לטיפול באוטם שריר הלב החריף (התקף לב), במיוחד אם קיימות עדויות לפגיעה בלב באלקטרוקרדיוגרמה (ECG). הצורה הנפוצה ביותר היא אוטם שריר הלב בגובה ST (STEMI), בו החסימה של זרימת הדם היא פתאומית ועמוקה. במקרה זה, ההליך מכונה PCI ראשוני.
ניתן להשתמש ב- PCI גם במקרים פחות חמורים - כגון אוטם שריר הלב בגובה קטע ST (NSTEMI) או תעוקת חזה לא יציבה - אם קיים סיכון לאירועים נוספים וחמורים יותר.
לפעמים משתמשים ב- PCI באופן אלקטיבי אצל אנשים עם תעוקת חזה יציבה אם קשה לשלוט בתסמינים (כאבים בחזה, לחץ בחזה). במקרים כאלה, PCI עשוי לספק הקלה זמנית אך לא ירפא את המצב הבסיסי.
האם באמת דרושים סטנטים עבור אנגינה יציבה?מגבלות
התערבות כלילית עורית מתאימה לטיפול באירועי לב מסוימים ופחות מתאימה לאחרים. זה לא נחשב כ"ריפוי הכל "להיצרות עורקים או אופציה" טובה יותר "מטבעו לטיפול בהשוואה לטיפול רפואי אופטימלי (OMT).
למעשה, מספר מחקרים הראו כי OMT המורכב ממשתנים, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן, חנקות והשליטה האגרסיבית בלחץ הדם ובכולסטרול - יכולים להיות יעילים בדיוק כמו PCI בטיפול בצורות מסוימות של CAD. עדות לכך הוכחה בין השאר במחקר ציוני דרך שזכה לכינוי ניסוי COURAGE (תוצאות קליניות המשתמשות בווסקולריזציה והערכת תרופות אגרסיביות).
פורסם ב כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד בשנת 2007, ניסוי ה- COURAGE כלל 2,287 מבוגרים עם CAD יציב שקיבלו OMT או שילוב של PCI ו- OMT. בסוף המחקר בן חמש השנים, החוקרים מצאו כי אנשים שסיפקו OMT לא היו בסיכון גדול יותר להתקף לב או למוות מאשר אלו שהוצעו PCI / OMT. יתר על כן, PCI לא היה טוב יותר בהקלה על תסמיני אנגינה מאשר ב- OMT.
פירוש הממצאים
מחקר המשך שנערך בשנת 2015 אישר עוד יותר את התוצאות. החוקרים מצאו שכאשר משתמשים באנשים עם מחלת לב כלילית יציבה, ההליך עצמו ערער לעיתים קרובות על היתרונות שלו בשלוש דרכים:
- PCI נוטה לפצוע את דופן העורק ולהגדיל את הסיכון לחסימה משנית. למעשה, 21% מקבוצת ה- PCI נזקקו לסטנט נוסף תוך שישה חודשים, בעוד ש- 60% מהכלים המטופלים נדרשו לסטנט מחדש.
- PCI קשור בסיכון גבוה יותר לדימום לאחר הניתוח, להתקפי לב ולשבץ מוחי בקרב אנשים עם CAD יציב בהשוואה ללא טיפול.
- אנשים שעוברים PCI נוטים לחזור להרגלי התזונה שהובילו ל- CAD מלכתחילה (כולל צריכה מוגזמת של בשר אדום ושומנים לא בריאים).
מחקרים הראו גם כי פחות מ -45% מהחולים עם CAD עוברים בדיקות סטרס לפני PCI אלקטיבי, מה שמרמז כי לא טופלו גורמי סיכון אחרים הניתנים לשינוי (כגון דיאטה ופעילות גופנית).
מהם גורמי הסיכון למחלות עורקים כליליות?
יתרונות
מחקרי ה- COURAGE היו חשובים לא רק בתיאור המגבלות של PCI אלא בהגדרת היכן PCI הוא מתאים, כלומר בטיפול בתסמונת כלילית חריפה (ACS). ACS הוא המונח המשמש לתיאור שלוש הצורות של CAD בהן זרימת הדם ללב נחסמת באופן חלקי או מלא:
- STEMI, בו הסתימה קשה ונוטה יותר לגרום נזק
- NSTEMI, בו החסימה היא חלקית או זמנית
- תעוקת חזה לא יציבה, בו חסימה חלקית של עורק כלילי גורמת לכאבים בחזה ולתופעות אחרות
ל- PCI השימוש המתאים לו בכל אחד מהתנאים הללו.
STEMI
אצל אנשים עם STEMI, PCI מפחית משמעותית את הסיכון לתמותה (מוות) ותחלואה (מחלה) בהשוואה ל- OMT. אם מבוצעים תוך 12 עד 72 שעות מהופעת התסמינים הראשונה, PCI יכול גם להפחית את היקף וחומרת הנזק לשרירי הלב.
מחקר שנערך בשנת 2015 מצרפת הגיע למסקנה כי PCI שבוצע תוך 24 שעות מאירוע STEMI מתורגם לשיעור הישרדות של חמש שנים של 85% לעומת 59% בלבד למי שלא זוכה לטיפול.
NSTEMI ואנגינה לא יציבה
PCI יכול גם להועיל לאנשים עם NSTEMI בהם ההליך יכול לשפר את שיעורי ההישרדות המוקדמים אם יבוצע תוך 24 שעות. על פי מחקר שנערך בשנת 2018 בהשתתפות 6,746 מבוגרים עם NSTEMI, PCI מוקדם הפחית את הסיכון למוות במהלך 28 הימים הראשונים בשיעור של עד 58% בהשוואה לטיפול מושהה. שופרו גם מדדי איכות החיים לטווח הארוך.
PCI עשוי להציע יתרונות דומים לאנשים עם תעוקת חזה לא יציבה, אם כי נותר ויכוח ניכר מתי יש צורך בטיפול. גם ביחס ל- NSTEMI, אין קו ברור לפיו הטיפול מצוין או נמנע.
סקירת מחקרים שפורסמה בשנת 2016 מאגר Cochrane של ביקורות שיטתיות הגיע למסקנה כי השימוש ב- PCI בקרב אנשים עם NSTEMI מוריד את הסיכון להתקף לב בשלוש עד חמש השנים הבאות, אך גם כפול מהסיכון להתקף לב במהלך ההליך או מעט אחריו.
יש צורך בשיקול זהיר במקרים גבוליים בהם הסיכונים עשויים לעלות על היתרונות. זה נכון במיוחד עם חסימות רב-כליות בהן השתלת מעקף עורקים כליליים (CABG) נחשבת עדיפה על PCI הן ביעילות והן בהישרדות ארוכת טווח.
מילה מ- Wellwell
בתגובה למחקר COURAGE ולמחקרים קשורים אחרים, איגוד הלב האמריקני (AHA) והמכללה האמריקאית לקרדיולוגיה (ACC) פרסמו הנחיות מעודכנות המתארות את השימוש המתאים ב- PCI בקרב אנשים עם מחלת לב.
אצל אנשים עם CAD יציב, ההנחיות מדגישות שינויים באורח החיים והשימוש המתאים בתרופות בטיפול קו ראשון. זה כולל תזונה בריאה ללב, פעילות גופנית שגרתית, הפסקת עישון, והקפדה על נטילת תרופות מדי יום.
לאלה עם NSTEMI ואנגינה לא יציבה, יש צורך בתובנה קלינית כדי לקבוע אם אפשרויות אחרות מתאימות יותר, כולל CABG או OMT.
לא משנה מה היישום, PCI לא צריך להיחשב "תיקון מהיר" אלא כזה שיש לשקלל את היתרונות, הסיכונים והמגבלות שלו עם קרדיולוג מוסמך או מנתח לב.
מתי לפנות לקרדיולוג