תוֹכֶן
- ברדיקרדיה סימפטומטית
- ברדיקרדיה סימפטומטית לא יציבה או יציבה
- בלוק אטרי-חדרי (AVB)
- טיפול בברדיקרדיה סימפטומטית
- אטרופין או צעדת עורק
ברדיקרדיה סימפטומטית
ברדיקרדיה (דופק איטי) מוגדרת בדרך כלל כדופק של פחות מ- 60 פעימות לדקה (BPM). אנו מודאגים מכך שלמטופל עם ברדיקרדיה יש תסמינים העלולים להיגרם על ידי קצב הדופק האיטי, או שלמטופל יש תסמינים הנגרמים מאותו דבר הגורם לברדיקרדיה. כך או כך, נאמר כי המטופל סובל מברדיקרדיה סימפטומטית. הסימפטומים הנלווים לברדיקרדיה ונחשבים משמעותיים כוללים:
- לחץ דם נמוך (לחץ דם נמוך)
- כאב בחזה
- קוצר נשימה
- סְחַרחוֹרֶת
- סִינקוֹפָּה
- בִּלבּוּל
יש אנשים, במיוחד ספורטאי סיבולת, שיכולים לקבל דופק במנוחה שהם נמוכים מ- 60 BPM ובעוד שזה ברדיקרדיה טכנית, זה בא ללא תסמינים (ללא תסמינים).
ברדיקרדיה סימפטומטית לא יציבה או יציבה
ניתן לחלק תסמינים אלה לשתי קטגוריות: לא יציב מבחינה המודינמית לעומת יציב המודינמית. ברדיקרדיות לא יציבות מבחינה המודינמית מתייחסות לאלו המובילות לאובדן זלוף ומלוות על ידי לחץ דם או תסמינים המראים חוסר זלוף מוחי (סחרחורת, סינקופה ובלבול). בדרך כלל, תסמינים אלה הם תוצאה של ברדיקרדיה, ולכן תיקון הברדיקרדיה עשוי לפתור את הסימפטומים.
כאב בחזה וקוצר נשימה יכולים ללוות ברדיקרדיה יציבה המודינמית או לא יציבה. בברדיקרדיה לא יציבה, חוסר הזלוף יכול להיות הגורם לכאבים בחזה או קוצר נשימה. בברדיקרדיה יציבה, מצבים אחרים של הלב עלולים להוביל לסימפטומים ולברדיקרדיה. בחלק ממערכות השירות הרפואיות לשעת חירום רואים ברדיקרדיה יציבה אם התסמינים הנלווים היחידים הם כאבים בחזה או קוצר נשימה. מערכות אחרות רואות בכך בלתי יציב. חובשים צריכים תמיד לפעול על פי הפרוטוקולים המקומיים שלהם.
בלוק אטרי-חדרי (AVB)
ברדיקרדיה מסוימת יכולה להיות תוצאה של הולכה לקויה דרך הצומת האטריובנטריקולרי (AV), אשר מעביר את הדחף שאומר ללב להתכווץ מהפרוזדורים (שני החדרים העליונים) לחדרים (שני החדרים התחתונים). צומת ה- AV מספק הפסקה זעירה בהולכת הדחף כדי לתת זמן לסחיטת הדם מהפרוזדורים ולמלא את החדרים לחלוטין. לאחר ההפסקה, הדחף נשלח בצרור שלו הלאה לסיבי פורקינג ', שם הוא גורם לחדרים להתכווץ ולדחוף דם לעורקים (הדופק). חסימות לב (מונח נוסף ל- AVB) מגיעות בשלוש מעלות.
AVB מדרגה ראשונה פשוט מגדיל את ההפסקה הטבעית שצומת ה- AV אמור ליצור. ל- AVB מדרגה ראשונה אין הרבה אם בכלל, ההשפעה על קצב הלב. הקצב, במקרה זה, עדיין נקבע על ידי צומת הסינוס הנמצא באטריום השמאלי. רוב הבלוקים מדרגה ראשונה נחשבים לא מזיקים.
ישנם שני סוגים של AVB מדרגה שנייה:
- תואר שני סוג I (ידוע גם כ וונקבאך) היא האטה הולכת ומתקדמת של ההולכה דרך צומת ה- AV עד שדחף אינו עובר מהפרוזדורים לחדרים. ברגע שזה קורה, ההולכה מתחילה מהר יותר ואז בהדרגה מאטה שוב. אם הדחפים שנשרו מתרחשים בתדירות גבוהה מספיק, זה יכול להפחית את ה- BPM לפחות מ- 60. לדוגמא, אם למטופל יש AVB מסוג 1 מדרגה שניה וכל פעימת לב שלישית לא מתרחשת אך צומת הסינוס שולח 70 דחפים לדקה, קצב הדופק המתקבל יהיה 46 לדקה.
- תואר שני סוג II אינו פרוגרסיבי כמו סוג I, אך עדיין מביא לכך שחלק מהדחפים לא מתנהלים דרך צומת ה- AV וקצב החמצה. פעימות החמצה יכולות להתרחש בתבנית או בצורה אקראית. כך או כך, אובדן פעימות מספיק לדקה יכול לגרום לדופק להיות פחות מ -60 BPM ויחשב לברדיקרדיה.
AVB מדרגה שלישית (המכונה גם AVB שלם או חסימת לב מלאה) מתרחשת כאשר נראה כי דחפים בכלל לא עוברים דרך צומת AV. במקרה זה, הפרוזדורים יכהו לתוף של צומת הסינוס אך החדרים יעשו את שלהם. החדרים, ללא קוצב לב מהיר יותר לעקוב, יכו איפשהו בין 20-40 BPM, הרבה מאוד איטי כדי להיחשב לברדיקרדיה. למרות שקוראים לחסימה שלמה, במהלך AVB מדרגה שלישית יתכן שעדיין תהיה הולכה דרך צומת ה- AV. אם ההולכה איטית מדי, החדרים לא יחכו לראות אם משהו יעבור ויתנהגו באותה צורה שהם היו עושים אם ההולכה הייתה חסומה לחלוטין. ניואנס זה חשוב מאוד כאשר מתלבטים אם בכלל לנסות אוטרופין לבלוקי לב מוחלטים.
טיפול בברדיקרדיה סימפטומטית
ברדיקרדיה יציבה מטופלת על ידי טיפול בגורם הבסיסי לברדיקרדיה. אם זה קשור לאוטם שריר הלב החריף (AMI), טיפול ב- AMI אמור להשפיע לטובה על הברדיקרדיה. אם זה קשור לתרופות, הסרת או התאמת התרופות אמורה לעזור.
יש לטפל ישירות ברדיקרדיה לא יציבה. ברדיקרדיה לא מטופלת ובלתי יציבה המודינמית יכולה לצאת מכלל שליטה - היעדר זלוף עלול להשפיע עוד יותר על זרימת הדם הלבבית. ירידה בזלוף במוח עלולה להוביל לשבץ מוחי, סחרחורת או בלבול.
ישנן שלוש דרכים לטיפול בברדיקרדיה סימפטומטית לא יציבה: העלאת לחץ הדם (ולכן זלוף) על ידי הגדלת נפח הנוזלים במערכת הלב וכלי הדם, התכווצות כלי הדם ההיקפיים לדחיפת הדם לעבר איברים חיוניים, או דופק מוגבר. הטיפול המוצלח ביותר משתמש בשילוב של שלושתם.
בולוס של נוזל IV המושרה יכול לעזור בהעלאת לחץ הדם ובשיפור הזלוף. תרופות סימפטומימטיות, כגון דופמין, יכולות לעזור להרחיק דם מהפריפריה ולמקד את הלחץ על הליבה, במיוחד המוח והלב. תרופות סימפטומימטיות עשויות לסייע גם בהעלאת קצב הלב, שהוא הטיפול הישיר ביותר האפשרי. ברוב המקרים, עליות משמעותיות בקצב הלב יגיעו רק ממתן אטרופין סולפט או מקצב תרופתי.
ועכשיו, הוויכוח.
אטרופין או צעדת עורק
איגוד הלב האמריקני ממליץ על אטרופין סולפט כקו הטיפול הראשון בברדיקרדיה סימפטומטית, בין אם זה נובע מ- AVB או לא. כאן נכנס הניואנס של חסימות לב שלמות. בדרך כלל חושבים שבעוד שאטרופין משפר את ההולכה דרך צומת ה- AV, הוא לא יעשה דבר לחסימת לב שלמה אמיתית.
בדיוק באותה תקופה שקצב התנועה העורקי (היכולת למרוח קוצב לב חשמלי באופן חיצוני באמצעות כתמי דבק על החזה ו / או הגב) זמין לפרמדיקים בתחום, התחיל להיות תיגר על השימוש באטרופין. ישנן כמה סיבות שניתנו. הסיבה השכיחה ביותר היא שאטרופין מגביר את השימוש בחמצן בשריר הלב, מה שעלול להחמיר את ה- AMI. הסיבה השנייה בשכיחות שניתנה היא כי אטרופין אינו משפיע על חסימות לב שלמות.
אף אחת מהסיבות הללו אינה עומדת בבדיקה. אין ראיות שפורסמו לכך שאטרופין, כאשר הוא מנוהל על ידי ברדיקרדיה סימפטומטית, מחמיר את אוטם שריר הלב. כמו כן, AVB מלא הוא מצב נדיר ביותר שקל יחסית לזהות אותו באמצעות א.ק.ג. גם אם AVB מדרגה שלישית אינו מזוהה או לא ברור ומנוהל אטרופין, במקרה הרע לא יהיה שינוי בקצב הלב ובמקרה הטוב, יהיה שיפור מסוים.
חוסר הרצון להשתמש באטרופין מחמיר על ידי האמונה כי קל ליישם את הקצב דרך העור, וכי מדובר בטיפול שפיר עם מעט תופעות לוואי. בפועל, לרוב פרמדיקים מיישמים באופן שגוי TCP ולמטופלים לא תמיד יש תוצאות חיוביות גם כאשר הפרמדיק מאמין שהקוצב "לוכד" (וכתוצאה מכך התכווצות חדרית ודופק לכל דחף בקצב). השימוש ב- TCP הוא מיומנות בתדירות נמוכה עם חדות גבוהה עם פוטנציאל משמעותי ליישום לא תקין.
שורה תחתונה
בתחום הכבד הממוני של שירותי רפואת חירום, דיון זה מוגדר לעתים קרובות אם להשתמש באדיסון (חשמל) או תרופה (אטרופין) לטיפול בברדיקרדיה לא יציבה. דיון דומה, ללא החלק בדיון, קיים האם להשתמש באדיסון או בתרופות לטיפול בטכיקרדיה לא יציבה.
הדבר הטוב ביותר שיש לזכור הוא לעקוב אחר איגוד הלב האמריקני ולנסות לאטרופין. עדויות מצביעות על כך שזה לא יפגע בחולה. אם אטרופין הולך לעבוד, זה בדרך כלל עובד תוך דקה מהמתן. אם שתי מנות ושתי דקות לאחר מכן, אטרופין לא עשה את הטריק, אז הגיע הזמן לעבור ל- TCP.