תוֹכֶן
- אובדן תגובה
- מעקב אחר תרופות טיפוליות
- כאשר ניתן להשתמש במעקב אחר תרופות
- כשהתוצאות חוזרות
- הטוויסט: נוגדנים לתרופות
- חסכוניות של פיקוח על תרופות
בעיה זו של אובדן תגובה גרמה לרופאים להתחיל לחפש דרכים למנוע זאת לפני שהיא מובילה להחמרת הסימפטומים, או לאובדן הפוגה. אחת הדרכים בהן ניתן לחזות אובדן תגובה היא באמצעות ניטור תרופתי טיפולי (TDM). הרעיון הוא שעל ידי בדיקת כמות התרופה בדם בזמן ספציפי לאחר נטילת המנה האחרונה, ניתן לחזות אובדן תגובה.
השימוש במעקב אחר התרופות הטיפוליות אינו מוסכם לחלוטין על ידי כל הגסטרואנטרולוגים או מומחי IBD. ישנן שאלות מתי מתאים, אילו מטופלים צריכים להיבדק ומה המשמעות של תוצאות הבדיקות. מאמר זה יגדיר את הסוגים השונים של אובדן התגובה, כיצד ומתי נעשה בדרך כלל ניטור תרופות וכמה זה עשוי לעלות.
אובדן תגובה
בכל אחת מהתרופות הללו, ישנם חולים שלא יגיבו בתחילה. למעשה, רבע מהמטופלים נכנסים לקטגוריה זו, על פי המחקר הגדול האחרון שנערך על טיפול במחלת קרוהן.
זה לא ספציפי לביולוגים, או אובדן תגובה יכול לקרות עם סוגים אחרים של תרופות המשמשות לטיפול ב- IBD. מקובל גם שמטופלים מקבלים תגובה חלקית. מדידת רמות התרופה יכולה להיות אסטרטגיה חשובה עבור חולים שאיבדו תגובה או מאבדים תגובה. כאשר שוקלים ניטור תרופתי טיפולי, זה יכול להיות לקבוע אם המטופל חווה אחד משני הסוגים השונים של אובדן התגובה: אי תגובה ראשונית ו אובדן תגובה משני.
אי תגובה ראשונית
תרופות ביולוגיות מתחילות בדרך כלל במינון אינדוקציה, שהוא מינון שגדול ממינון התחזוקה (ניתן במרווחי זמן קבועים). זה יכול להינתן כאינפוזיה אחת באמצעות IV או שזה יכול להיות סדרה של עירויים או זריקות שניתנו במשך תקופה של שבועות. לכל ביולוג יש מינון וטעינה אחרים שונים בו הוא ניתן. כאשר מטופל לא מגיב (כלומר יש שיפור כלשהו בתסמינים) או שיש לו רק תגובה חלקית למינון הטעינה הראשוני הזה של התרופה, זה נקרא אי תגובה ראשונית.
לביולוגים רבים לוקח זמן להתחיל לעבוד ולכן בדרך כלל לא ידוע אם מטופל אינו מגיב עד מקום משמונה עד 14 שבועות לאחר האינדוקציה. עם זאת, אין הסכמה בין החוקרים כיצד להגדיר אובדן תגובה.
לתרופות נגד נמק הגידול (TNF) הוכח כי אי תגובה ראשונית מתרחשת בכל מקום של עד 20% מהחולים בניסיון בעולם האמיתי וב- 40% מהחולים בניסויים קליניים. לעיתים קרובות אין תגובה ראשונית הם אלו שיש להם IBD במשך זמן רב, אשר מעשנים, ואולי יש להם מוטציות גנטיות מסוימות. עם זאת, אי תגובה ראשונית לא תמיד תלויה בכיתה. כלומר, שימוש בתרופה אחרת באותה המעמד (כמו תרופה אחרת נגד TNF) לא תמיד מביא לחוסר תגובה נוסף.
אובדן תגובה משני
באובדן תגובה משני, המטופל מצליח יותר בהתחלה ואז לאחר פרק זמן נראה כי התרופות מפסיקות לעבוד. זאת במהלך תקופת התחזוקה, כאשר התרופה ניתנת על פי הנחיות במרווחי זמן קבועים. חולים עשויים לחוות חזרה של תסמינים לאחר תקופת האינדוקציה הראשונית.
הוכח כי שיעור אובדן התגובה המשני לאחר 12 חודשים בטיפולים נגד TNF נמצא בין 20 ל- 40% בערך. אובדן התגובה עלול לגרום להחלטה להגדיל את המינון, להוסיף תרופה נוספת למשטר ( או טיפול בשיתוף פעולה), או נסה טיפול אחר לגמרי. או, במקרים מסוימים, ייתכן שתוחלט לנקוט בגישה של צפייה והמתנה, מכיוון שאובדן התגובה לא יימשך.
מעקב אחר תרופות טיפוליות
ניטור תרופתי טיפולי הוא תהליך מדידת רמות התרופות בדם, הנקרא גם ריכוז התרופות בסרום. ניטור התרופות נעשה בבדיקת דם. הדם נשאב במהלך פרק זמן מסוים, בדרך כלל כמה ימים לפני המנה הבאה של התרופה הניתנת.לאחר מכן הוא נשלח למעבדה שתוכל להשלים את הניתוח.
רמת התרופה בגוף עוברת מהלך מסוים, המשתנה בהתאם לתרופה. רמות התרופות עולות לנקודה מסוימת ואז יורדות שוב, ובדרך כלל זה אומר שהגיע הזמן למינון הבא. הזמן בין המינון נקבע על סמך תוצאות הניסויים הקליניים, על מנת לשמור על רמה יציבה ככל האפשר של התרופה בגוף. זאת במטרה למנוע חזרת דלקת ותסמיני IBD.
עם זאת, בעוד שרמות התרופות עשויות לעבור מהלך מעט צפוי, זה לא זהה לכל מטופל. שם למעקב אחר תרופות יש תפקיד. הריכוז הנמוך ביותר של תרופה בגוף נקרא רמת שוקת או ריכוז שוקת. כאשר מגיעים לרמת שוקת, הגיע הזמן לתת את המנה הבאה של התרופה, כדי להגדיל את הרמות שוב. רמת שוקת היא אינדיבידואלית ומשתנה בהתאם למספר גורמים שונים אשר יכולים לכלול מין, חומרת המחלה ויכולתו האישית של המטופל לנקות את התרופה מהגוף.
אם חושבים שרמת השפל אינה צפויה, למשל בגלל שהסימפטומים חוזרים, ניתן לבצע בדיקת דם. ניתן להשתמש בבדיקת הדם לקביעת רמת התרופה בגוף ואם היא נמוכה או גבוהה יותר מהצפוי ו / או הדרוש.
כאשר ניתן להשתמש במעקב אחר תרופות
מתי ובאיזו תדירות להשתמש במעקב אחר תרופות תרופתיות וכמה שימושי בהנחיית החלטות טיפוליות, הוא תחום דיון פעיל. מחקרים מסוימים הראו שרמת סרום של תרופה נמוכה או אפילו נמוכה מדי למדידה קשורה לאובדן תגובה. לעתים קרובות משתמשים במעקב אחר תרופות למדידת רמות התרופות נגד TNF (כגון Cimzia, Humira, רמיקייד, סימפוני והביוסימילרים שלהם). זה יכול לשמש גם לסוגים אחרים של ביולוגים, כמו Vedolizumab ו- Stelara.
ניתן להשתמש בבדיקת סרום דם למדידת רמות התרופות לאחר תקופת האינדוקציה, כדי להבטיח שהתרופה מגיעה לרמה המתאימה. לאחר מכן, ניתן למדוד את רמות שוקת בזמנים אחרים, וזה נתון לשיקול דעתם של נותני שירותי הבריאות. יש ויכוח האם יש לבצע ניטור באופן שגרתי, או רק כאשר נראה שיש סיבה לעשות זאת, כמו למשל כאשר הסימפטומים של IBD חוזרים.
כמה מחקרים שפורסמו ממליצים לבצע ניטור תרופות בזמנים אלה:
- כשיש אי תגובה ראשונית
- כשיש אובדן תגובה משני
- בשלב כלשהו במהלך השנה הראשונה לטיפול בתחזוקה
- כאשר מתחילים טיפול מחדש בתרופה לאחר הפסקת הטיפול לזמן מה
כשהתוצאות חוזרות
לא רק שחסר הסכמה לגבי מתי להשתמש במעקב אחר תרופות, יש גם דיון מתמשך לגבי האופן שבו יש לפרש את התוצאות ומתי זה אמור להוביל לשינוי בטיפול. שינוי עשוי להיות מתן תרופה בתדירות גבוהה יותר, הוספת תרופת עוזר (קואופרציה) או מעבר לתרופה אחרת. ניתן גם להחליט שלא לעשות דבר במחזור טיפול אחד או יותר ולמדוד שוב.
החלטות אלה צריכות להתקבל על ידי התחשבות בכל המידע הזמין ושיחה עם צוות הבריאות. רופאים עשויים להתייעץ עם הצהרות קונצנזוס של פאנלים מומחים או עמיתים או להסתמך על הניסיון שלהם בכדי להמליץ.
הטוויסט: נוגדנים לתרופות
עם תרופות ביולוגיות מסוימות, במיוחד תרופות נגד TNF, אנשים מסוימים יכולים לפתח נוגדנים לתרופה. זו תגובה חיסונית לתרופה. זה יכול להשפיע במידה מסוימת על המשך הטיפול או שינוי הטיפול בו. קיום נוגדנים לתרופה יכול להיות שהתרופה פועלת בצורה פחות יעילה לטיפול במחלה. זה יכול גם להיות שאירוע שלילי עלול להתרחש בעת נטילת התרופה, כגון תגובה אלרגית. במקרים מסוימים תופעות לוואי אלה עשויות להיות חמורות.
כשיש נוגדנים אך רמת השפל נמוכה, ייתכן שלא תהיה שום סיבה לבצע שינוי. עם זאת, אם רמות הנוגדנים נגד תרופות נמצאות גבוהות, עשויה להיות סיבה לשקול מחדש את התרופות מכיוון שהיא עשויה להיות קשורה גם לאובדן תגובה.
חסכוניות של פיקוח על תרופות
טענה אחת לגבי השימוש במעקב אחר תרופות היא העלות הנלווית. מעקב אחר רמות התרופות נשמע כמו רעיון טוב ומכיוון שמדובר בבדיקת דם, זה משהו שניתן לעשות במהירות ובקלות עבור רוב החולים. עם זאת, יתכן ויהיה חסכוני לפקח על רמות התרופות באופן יזום - כלומר מחוץ לזמנים בהם זה נחשב שימושי או הכרחי ביותר (כגון לאחר השראה).
מצד אחד, ניטור רמות התרופות והנוגדנים מקרוב עשוי לסייע בחיזוי מתי אובדן תגובה עשוי להיות צפוי. פעולה לשינוי טיפול לפני שהוא מפסיק לעבוד עשויה לחסוך את העלויות הכרוכות בהתלקחות, כמו אשפוזים ואפילו ניתוחים. מצד שני, ניטור יכול להיות יקר עבור חולים וחברות ביטוח. בדיקה חוזרת במהלך הפוגה עשויה שלא להניב תשובות ועם זאת עדיין תישא בעלות זהה.
באגודה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה (AGA) אכן יש הנחיות לניטור תרופות תרופתיות בחולים עם IBD. עם זאת, חברות ביטוח גדולות רבות אינן מקיימות הנחיות אלה ואין להן מדיניות בנוגע לניטור תרופות. פירוש הדבר שבמקרים מסוימים חברת הביטוח עשויה לסרב לכסות את עלות הבדיקה. ישנם מספר גורמים שונים שיכולים להשפיע על עלות הבדיקה אך במקרים רבים זה יכול להיות בין 200 ל -300 דולר בארצות הברית.
ייתכן שיהיה צורך בצוות הבריאות להגיש ניירת ולבצע שיחות טלפון על מנת לקבל את הבדיקה בביטוח. כאשר דנים במבחן עם חברת ביטוח, עשוי להיות מועיל להפנות להנחיות AGA. זה עשוי גם להיות מועיל עבור ספקי שירותי הבריאות להתייחס למחקרים רבים שהראו כי מעקב אחר תרופות טיפוליות הוא חסכוני.
גם לאחר הצבת אמצעים אלה, עדיין ייתכן שהחולים אחראים לחלק מעלות הבדיקה. התקשרות למספר הטלפון של חברת הביטוח (שנמצא בחלק האחורי של כרטיס הביטוח) תעזור לקבל מידע נוסף על פוליסות בכל הנוגע לניטור תרופות.
מילה מ- Wellwell
אם ניטור התרופות הטיפוליות נראה מבלבל: זה בגלל שזה. אפילו מומחים בולטים ב- IBD חולקים על אופן השימוש בו, באילו חולים ומה משמעות התוצאות. עם זאת, ישנן עדויות לכך שמעקב אחר תרופות יכול להיות אמצעי לחסכון בעלויות, במיוחד בטווח הארוך. אלו הסובלים מ- IBD ירצו לשאול את שירותי הרפואה שלהם לגבי ניטור תרופות, באיזו תדירות יש צורך בכך, ואיך ואיפה ניתן לעשות זאת. לחברת הביטוח יכול להיות ספק מועדף לבדיקות ניטור תרופות, מה שאומר שייתכן שיהיה צורך לעבוד עם אותה מעבדה כדי להוציא את הדם ולשלוח אותו למעבדה המתאימה.
במקרים מסוימים, ייתכן שיידרש התמדה מצד צוות הבריאות כדי לוודא שהביטוח מכסה את עלות הבדיקה, או חלק ממנה. עם זאת, זה עשוי להיות שווה את הזמן והאנרגיה לעבוד עם חברת הביטוח מכיוון שמעקב אחר תרופות עשוי להועיל בבחירת הטיפול.