תוֹכֶן
- זיהום ב- HIV / HCV
- מתי להתחיל טיפול
- סקירה כללית של אפשרויות הטיפול התרופתי ב- HCV
- תופעות לוואי שכיחות
- לפני תחילת הטיפול ב- HCV
- השתלות כבד
האגודה האמריקאית לחקר מחלות כבד (AASLD) מדווחת כי הפטיטיס נגיפית - הכוללת הפטיטיס A, B ו- C - היא כיום גורם המוות העיקרי בעולם, עם אובדן חיים העולה על איידס, שחפת ומלריה. .
כרגע אין חיסון נגד הפטיטיס C.
זיהום ב- HIV / HCV
השכיחות המדווחת של זיהום ב- HIV / HCV נוטה להשתנות בהתאם למחקר, אך מחקרים מראים מאוד כי שיעור ההדבקה ב- HCV בקרב אנשים עם HIV הוא עד 30 אחוזים בארה"ב ובאירופה.בעולם, נטל ה- HIV / HCV הכולל נע סביב 4-5 מיליון בני אדם, או בין 10-15 אחוזים מאוכלוסיית ה- HIV.
המשתמשים בתרופות לזריקות (IDU) נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לחיסון HIV / HCV, כאשר השכיחות נעה בין 82% ל -93%. לעומת זאת, חיטוי בדרך של העברה מינית הוא סביב 9 אחוזים.
בעוד שגברים שקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) אין מטבעם סיכון מוגבר לזיהום ב- HCV, הסיכון יכול לעלות עד 23 אחוזים ב- MSM עם התנהגויות בסיכון גבוה - כמו שותפים מיניים מרובים, מין קבוצתי או אפילו תרופות משותפות שנלקחו באף או באף.
לאנשים עם זיהום בדרך כלל יש עומסי נגיפי HCV גבוהים יותר מעמיתיהם החד-נגועים, וכתוצאה מכך התקדמות מואצת לפיברוזיס, שחמת וקרצינומה hepatocellular (הסוג הנפוץ ביותר של סרטן כבד). יתרה מכך, לאנשים המושתקים יש סיכון גדול יותר פי שלושה לחולי רעילות לכבד (רעילות כבד) בהשוואה לאנשים עם HIV בלבד.
נתונים אלה מדגימים את הצורך בזיהוי רב יותר של HCV בקרב אנשים עם HIV, כמו גם טיפולים יעילים יותר לניקוי זיהום HCV או, לכל הפחות, התקדמות מחלה איטית.
מתי להתחיל טיפול
מתי להתחיל HCV יכול להיות נושא מסובך. באופן כללי, טיפול ב- HCV מסומן אצל אנשים עם הפרעות כבד הקשורות ל- HCV. מחלקת הבריאות והשירותים האנושיים של ארה"ב (DHHS) ממליצה בשלב זה להתחיל את הטיפול ב- HCV בקרב אנשים שמזוהים עם פיברוזיס משמעותי ונמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות שחמת.
בגלל הפוטנציאל המשמעותי לתופעות לוואי בתרופות לצד העובדה שהטיפול אינו מבטיח לחלוטין אישור של HCV - ההחלטה לטפל מבוססת בעיקר על מוכנות של המטופלים, כמו גם הערכת האינדיקטורים הפרוגנוסטיים להצלחת הטיפול (למשל, גנוטיפ HCV, HCV עומס נגיפי).
עם זאת, חשוב לציין כי תרופות HCV המשתפרות תמיד מפחיתות במהירות את החסמים בטיפול, כאשר יתרונות הטיפול עולים בהרבה על התוצאות האפשריות.
ה- DHHS ממליץ עוד על שימוש בטיפול משולב אנטי-טרו-ויראלי (ART) אצל כל האנשים המושתקים ללא קשר לספירת CD4, אשר הוכח כמאט את התקדמות המחלה הקשורה ל- HCV. יתר על כן:
- עבור אנשים עם ספירת CD4 נמוכה (מתחת ל 200 תאים / מ"ל), יש לדחות את הטיפול ב- HCV עד למועד העלייה ב- CD4. בחירת התרופות האנטי-טרו-ויראליות תלויה לחלוטין באינטראקציות פוטנציאליות בין תרופות לבין רעילות חופפת. (החשש העיקרי הוא שחלק מהתרופות המשמשות לטיפול ב- HCV עוברות חילוף חומרים באותם מסלולים כמו חלק מהאנטי-טרו-וירוסים, מה שמפחית את יעילות התרופות של שתיהן תוך הגברת הסיכון לתופעות לוואי.)
- עבור אנשים שכבר מטופלים ב- ART, יש לשקול לשנות את הטיפול כדי למזער תופעות לוואי סבירות, כאשר היתרונות של שינוי חוזר עולים על החששות לגבי התפתחות פוטנציאלית של עמידות לתרופות HIV.
- עבור אנשים שלא טופלו עם ספירת CD4 מעל 500 תאים / מ"ל, רופאים עשויים לבחור לעכב ART עד לסיום הטיפול ב- HCV.
סקירה כללית של אפשרויות הטיפול התרופתי ב- HCV
עמוד השדרה של הטיפול ב- HCV הוא זמן רב שילוב של אינטרפרון אלפא (או PEG-IFN) וריבווירין. PEG-IFN הוא שילוב של שלוש אנטי-ויראליות המביא לתאים לייצור כמות גדולה של אנזימים המסוגלים להרוג גם את הנגיף וגם את תאי המארח הנגועים. Ribavirin, גורם אנטי-ויראלי נוסף, מפריע לחילוף החומרים של ה- RNA הדרוש לשכפול נגיפי.
תרופות אנטי-ויראליות חדשות יותר (DAA) מסוגלות יותר ויותר לטפל במגוון גנוטיפים של הפטיטיס C ללא שימוש ב- PEG-INF, ובמקרים רבים, בריבווירין. על ידי כך תופעות הלוואי הקשורות לטיפול ב- HCV מצטמצמות מאוד וכך גם משך הטיפול.
בין תרופות ה- DAA המאושרות כיום בשימוש בטיפול בזיהום כרוני בהפטיטיס C (על פי אישור ה- FDA):
| תְרוּפָה | אושר ל | נקבע עם | מינון | מֶשֶׁך |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | גנוטיפים 1, 2, 3, 4, 5, ו 6 עם שלנו ללא שחמת | ריבבירין במקרים של שחמת מפוזרת וללא ריבווירין בכל המקרים האחרים | טבליה אחת מדי יום עם או בלי אוכל | 12-16 שבועות |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | גנוטיפים 1 ו -4 עם או בלי שחמת | ribavirin או ללא ribavirin, תלוי בגנוטיפ ובהיסטוריה של הטיפול | טבליה אחת מדי יום עם או בלי אוכל | 12-16 שבועות |
| דקלינזה (דקלטסביר) | גנוטיפים 3 ללא שחמת | סובאלדי (sofosbuvir) | טבליה אחת מדי יום עם אוכל | 12 שבועות |
| טכניווי (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | גנוטיפים 4 ללא שחמת | ריבווירין | שתי טבליות מדי יום עם אוכל | 12 שבועות |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, ארוז בשיתוף עם dasabuvir) | גנוטיפים 1 עם שחמת או בלי | ריבאווירין או נלקח בפני עצמו, במקום המצוין | שתי טבליות של אומביטסביר + פריטפרוויר + ריטונאוויר שנלקחו פעם ביום עם אוכל, ועוד טבליה אחת של דסאבוביר שנלקחה פעמיים ביום עם אוכל | 12-24 שבועות |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | גנוטיפ 1 עם או בלי שחמת | נלקח בפני עצמו | טבליה אחת מדי יום עם או בלי אוכל | 12-24 שבועות |
| סובאלדי (sofosbuvir) | גנוטיפים 1, 2, 3 ו -4 עם שחמת, כולל אלה עם שחמת או קרצינומה של הכבד (HCC) | peginterferon + ribavirin, ribavirin alone, או Olysio (simeprevir) עם או בלי ribavirin, היכן שצוין | טבליה אחת מדי יום עם או בלי אוכל | 12-24 שבועות |
| אוליסיו (סימפרוויר) | גנוטיפ 1 עם או בלי שחמת | peginterferon + ribavirin, או Sovaldi (sofosbuvir), שם צוין | כמוסה אחת מדי יום עם אוכל | 24-48 שבועות |
תופעות לוואי שכיחות
אחת הדאגות העיקריות לטיפול בחיזוק HIV / HCV היא תופעות הלוואי האפשריות ממה שעלולות להתרחש כתוצאה מטיפול. בעוד שהכנסת תרופות מהדור החדש שינתה את הטיפול בזיהום ב- HCV, אין שום יכולת חסר תחת האתגרים שעומדים בפני חלק מהחולים.
עבור אנשים שמתחילים בטיפול בפעם הראשונה, תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של טיפול ב- HCV (המופיעות לפחות ב -5% מהמקרים) הן:
- Epclusa: עייפות, כאב ראש
- זפטייר: עייפות, כאבי ראש, בחילות
- דקלינזה: עייפות, כאבי ראש, בחילות, שלשולים
- טכניווי: חולשה גופנית, עייפות, בחילות, נדודי שינה
- Viekira Pak: עייפות, בחילות, גירוד בעור, תגובה בעור, נדודי שינה, חולשה, עייפות
- חרבוני: עייפות, כאב ראש
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: עייפות, נדודי שינה, בחילות, כאבי ראש, אנמיה
- Sovaldi + ribavirin: עייפות, כאב ראש
- Olysio + PEG / INF + ribavirin: פריחה, עור מגרד, בחילות, כאבי שרירים, קוצר נשימה
בעוד שרבים מתופעות הלוואי חולפות, ונפתרות תוך שבוע-שבועיים מההתחלה, חלק מהתסמינים עשויים להיות ממושכים ובולטים (במיוחד בטיפולים מבוססי PEG / INF). שוחח עם הרופא מיד אם הסימפטומים נוגעים ו / או מתמשכים.
לפני תחילת הטיפול ב- HCV
הבנה וצפייה של תופעות לוואי אפשריות הן המפתח להתאמה אישית של הטיפול ולהשגת יעדי טיפול אופטימליים. נטל הגלולה, לוחות הזמנים של המינון והשינויים התזונתיים (כלומר, הגדלת צריכת השומן לאנשים הסובלים מדיאטות דלות שומן) הם רק חלק מהנושאים שיש לטפל בהם בכדי להבטיח טוב יותר את מוכנות המטופלים.
ולמרות שבחירת תרופות עשויה להיחשב כמפתח להצלחת הטיפול, גם דבקות בתרופות היא. זה מתייחס לא רק לתוצאות טובות יותר, אלא במקרים רבים מפחית את השכיחות ואת חומרתן של תופעות לוואי. היצמדות לא אופטימלית היא, למעשה, גורם חשוב לסבירות כישלון הטיפול כמו אירועי טיפול שליליים.
השתלות כבד
שחמת כתוצאה מזיהום כרוני ב- HCV מהווה אינדיקטור מוביל להשתלות כבד בארה"ב, אירופה ויפן, אם כי ידוע כי הנגיף חוזר על עצמו בכ- 70 אחוזים מהמושתלים בתוך שלוש שנים. בנוסף, זיהום בשתל עצמו יכול לגרום ל 10-30 אחוז מהחולים לפתח שחמת פרק זמן של חמש שנים.
בקרב אנשים הזקוקים להשתלת כבד, התחלת טיפול משולש ב- HCV יכולה להפחית משמעותית את הסיכון לאובדן השתל בכ- 30%.
למרות הסיכונים האסוציאטיביים, חשוב לציין כי שיעור ההישרדות של המטופלים דומה לכל שאר האינדיקציות להשתלות כבד - עם שיעורי הישרדות לאחר הניתוח של בין 68% ל -84% בחמש השנים הראשונות.
ככל הנראה, תרופות HCV מהדור החדש עשויות לקדם תוצאות אלו, תוך הפגת הרמה הגבוהה של תופעות הלוואי התרופתיות הקשורות לטיפול.