סקירה כללית של תסמונת ליזת הגידול

תוֹכֶן

• תסמינים
• סיבות
• אִבחוּן
• יַחַס
• מְנִיעָה

תסמונת תמוגה גידולית (TLS) מתרחשת כאשר מספר עצום של תאים סרטניים מתים ומשחררים אלקטרוליטים, חלבונים וחומצות שונות לזרם הדם של המטופל. מוות מסיבי ופתאומי של תאים מתרחש לרוב לאחר שאדם חולה סרטן דם (בדרך כלל לוקמיה חריפה או לימפומה אגרסיבית, כמו לימפומה בורקיט) מקבל כימותרפיה כדי להרוג תאים סרטניים.

כתוצאה משפיכה גדולה זו של תכולת תאים (אשלגן, פוספט וחומצת שתן) לזרם הדם, עלולים להתפתח תסמינים שונים, כמו בחילות, הקאות, אי ספיקת כליות והפרעות קצב לב.

האבחנה של תסמונת תמוגה של הגידול נעשית על ידי הערכת תסמיני האדם והערכת בדיקות מעבדה לנוכח מומים מטבוליים (כגון רמות גבוהות של אשלגן או חומצת שתן בזרם הדם).

טיפול חירום בתסמונת פירוק הגידול הוא חיוני, בהתחשב בכך שחלק מהתסמינים עלולים לסכן חיים. טיפולים כוללים לחות נמרצת, תיקון הפרעות אלקטרוליטים ולעיתים דיאליזה.

תסמינים

השחרור הפתאומי של התאים הפנימיים של תאים סרטניים הוא שגורם בסופו של דבר לתסמינים ולסימנים השונים הנראים בתסמונת תמוגה של הגידול.

אלה עשויים לכלול:

• עייפות כללית
• בחילה והקאה
• מקצבי לב לא תקינים
• דם בשתן (המטוריה)
• בִּלבּוּל
• התקפים
• עוויתות שרירים וטטני
• הִתעַלְפוּת
• מוות פתאומי

אי ספיקת כליות חריפה (כפי שמעידים אדם שיש לו רמת קריאטינין מוגברת ותפוקת שתן נמוכה או ללא) הוא תוצאה פוטנציאלית נוספת של TLS. למעשה, מחקרים מצאו כי פגיעה חריפה בכליות המתפתחת מ- TLS היא מנבא חזק למוות.

הסימפטומים של TLS מופיעים בדרך כלל תוך שבעה ימים לאחר שאדם עובר טיפול בסרטן (למשל כימותרפיה).

סיבות

תסמונת תמוגה בגידול יכולה להתפתח כאשר יש מספר גדול של תאים סרטניים שמתים פתאום. כאשר תאי הגידול "מחלימים" או מתים ונפתחים במהירות, התוכן שנשפך - אשלגן, פוספט וחומצת השתן - משתחרר בכמויות גדולות לזרם הדם של המטופל.

ספיגה זו מובילה בסופו של דבר לחריגות המטבוליות הבאות:

• רמות גבוהות של אשלגן בדם (היפרקלמיה)
• רמות גבוהות של פוספט בדם (hyperphosphatemia)
• רמות גבוהות של חומצת שתן בדם (hyperuricemia)

בנוסף לחריגות לעיל, הפוספט הנוסף הנמצא בזרם הדם עשוי להיקשר לסידן ליצירת גבישי סידן פוספט. מלבד גרימת רמות נמוכות של סידן בדם (היפוקלצמיה), גבישים אלה יכולים להפקיד עצמם באיברים, כמו הכליה והלב, ולגרום נזק.

בנוסף לאלקטרוליטים וחומצות, מוות של תאי גידול יכול להוביל לשחרור חלבונים הנקראים ציטוקינים. ציטוקינים אלה עשויים לעורר תגובה דלקתית של כל הגוף שעלולה להוביל בסופו של דבר לכשל רב איברים.

גורמי סיכון

בעוד ש- TLS מתפתח לרוב לאחר שהמטופל מקבל כימותרפיה, לעתים נדירות הוא יכול להתרחש באופן ספונטני. המשמעות היא שתאי הסרטן נפרצים ושופכים את תוכנם בכוחות עצמם, אפילו לפני שנחשפים לתרופה אחת או יותר לסרטן.

ישנם גם דיווחים על התפתחות TLS לאחר טיפול בקרינה, דקסמתזון (סטרואיד), תלידומיד וטיפולים ביולוגיים שונים, כגון ריטוקסאן (ריטוקסימאב).

האנשים הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח תסמונת תמוגה של הגידול הם אלו הסובלים מסרטן הדם, במיוחד לוקמיה לימפובלסטית חריפה ולימפומות בדרגה גבוהה (כגון לימפומה בורקיט). עם זאת, TLS יכול להופיע גם, אם כי לעיתים נדירות, בחולים עם גידולים מוצקים כמו סרטן ריאות או שד.

מחקרים מצאו כי יותר מ -1 מכל 4 ילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה יפתחו TLS לאחר שעברו טיפול בסרטן.

באופן כללי, יש גורמים ספציפיים לגידול המגדילים את הסיכון של אדם לפתח TLS. גורמים אלה כוללים:

• גידולים שרגישים במיוחד לכימותרפיה
• גידולים שצומחים במהירות
• גידולים מגושמים (כלומר, מסות הגידול הבודדות בקוטר גדול מ -10 סנטימטרים)
• נטל גידולים גדול (כלומר יש כמות גדולה של גידול בכל הגוף)

יש גם גורמים ספציפיים למטופל שהופכים אדם ליותר נוטה לפתח TLS. לדוגמא, חולים מיובשים או אי ספיקת כליות נמצאים בסיכון מוגבר, מכיוון שמצבים אלה מקשים על גופם לנקות את תכולת התאים שנשפכו.

חולים עם רמות גבוהות של פוספט, אשלגן וחומצת שתן בדם לפני שעברו טיפול בסרטן נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לפתח TLS.

אִבחוּן

יש חשד לתסמונת תמוגה של הגידול כאשר חולה עם לוקמיה חריפה, לימפומה אגרסיבית או נטל גידולי גדול בדרך אחרת מפתח אי ספיקת כליות חריפה וחריגות שונות בדם, כגון אשלגן גבוה או רמות פוספט גבוהות, לאחר שעברו טיפול בסרטן.

כדי לסייע באבחון, רופאים משתמשים לעתים קרובות במערכת הסיווג של קהיר ובישוף. מערכת זו מסווגת שני סוגים של תסמונת תמוגה של הגידול במעבדה TLS ו- TLS קליני.

מעבדת TLS

TLS במעבדה פירושו ששניים או יותר מהפרעות המטבוליות הבאות התרחשו בתוך שלושה ימים לפני או שבעה ימים לאחר תחילת הכימותרפיה:

• היפרורמיה
• היפרקלמיה
• היפרפוספטמיה
• היפוקלצמיה

ישנם מספרי מעבדה ספציפיים שרופא יחפש בעת אבחון TLS, למשל, רמת חומצת השתן של 8 מיליגרם לדציליטר (מ"ג / ד"ל) ומעלה, או רמת סידן של 7 מ"ג / ד"ל או פחות.

חריגות אלו יראו למרות לחות מספקת ושימוש בחומר היפיריקמי (תרופה המפרקת חומצת שתן או מפחיתה את ייצור חומצת השתן בגוף).

הידרציה ולקיחת חומר היפוריקמי הם טיפולים מונעים סטנדרטיים עבור TLS.

TLS קליני

TLS קליני מאובחן כאשר מתקיימים קריטריוני המעבדה מלמעלה, בתוספת לפחות אחד מהתרחישים הקליניים הבאים:

• קצב לב לא תקין או מוות פתאומי
• רמת קריאטינין (מדידת תפקוד הכליות) שגדולה או שווה פי 1.5 מהגבול העליון של הנורמה לגיל המטופל.
• תְפִיסָה

יַחַס

אם אדם מאובחן כסובל מתסמונת תמוגה של הגידול, הוא עלול להתקבל ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) לצורך מעקב וטיפול לב מתמשך. בנוסף למומחה לטיפול נמרץ ולצוות המטפל בסרטן, בדרך כלל פונים למומחה בכליות (הנקרא נפרולוג).

תוכנית הטיפול ב- TLS מורכבת בדרך כלל מהטיפולים הבאים:

הידרציה נמרצת וניטור תפוקת שתן

האדם עם TLS יקבל נוזלים בשפע דרך קו אחד או יותר תוך ורידי (IV) במטרה לשמור על תפוקת שתן הגדולה מ- 100 מיליליטר לשעה (מ"ל / שעה). ניתן לתת סוג של חומר משתן הנקרא Lasix (furosemide) כדי להגביר את תפוקת השתן של האדם.

תיקון חריגות אלקטרוליטים

האלקטרוליטים של האדם ינוטרו בקפידה רבה (כל ארבע עד שש שעות, בדרך כלל) ויתוקנו לפי הצורך.

רמות אשלגן גבוהות: כדי להוריד את רמות האשלגן (וזה קריטי מכיוון שרמות גבוהות עלולות לגרום להפרעות קצב לב קטלניות), רופא עשוי לנהל אחד או יותר מהטיפולים הבאים:

• Kayexalate (נתרן פוליסטירן סולפט)
• אינסולין תוך ורידי (IV) וגלוקוז
• סידן גלוקונאט
• אלבוטרול
• דיאליזה (אם קשה או מתמשך)

כיצד מטפלים בהיפרקלמיה

רמות פוספט גבוהות: תרופות הנקראות קלסרים פוספטיים דרך הפה - כגון PhosLo (סידן אצטט) - נלקחות עם הארוחות כדי להפחית את ספיגת הזרחן במעיים.

רמות חומצת שתן גבוהות: לעתים קרובות ניתנת תרופה בשם Elitek (rasburicase), המפעילה את פירוק חומצת השתן בגוף.

Rasburicase הוא התווית בקרב אנשים עם מחסור בגלוקוז -6-פוספט דה-הידרוגנאז (G6PD) מכיוון שהוא עלול לגרום למתמוגלובינמיה ולאנמיה המוליטית. לאנשים הסובלים ממצב זה ניתנת תרופה היפוריקמית אחרת הנקראת Zyloprim (allopurinol).

רמות סידן נמוכות: טיפול ברמות סידן נמוכות המעניקות תוספי סידן - נעשה רק אם המטופל סימפטומטי (למשל, חווה התקפים או הפרעות קצב לב).

העלאת רמות הסידן מעלה את הסיכון להתגבשות סידן פוספט, שעלול לפגוע באיברים (כולל הכליות והלב).

דיאליזה

יש אינדיקציות מסוימות לדיאליזה בחולים עם תסמונת תמוגה של הגידול.

חלק מהאינדיקציות הללו כוללות:

• תפוקת שתן ללא או נמוכה מאוד
• עומס נוזלים (זה יכול לגרום לסיבוכים כמו בצקת ריאתית, שם הלב והריאות מוצפים בעודף נוזלים)
• היפרקלמיה מתמשכת
• היפוקלצמיה סימפטומטית

מְנִיעָה

אצל אנשים העוברים טיפול בסרטן, ניתן ליישם מספר אסטרטגיות כדי למנוע מלכתחילה אפילו להתרחש TLS.

אסטרטגיות אלה כוללות לעיתים קרובות:

• לפחות ציור של בדיקות דם פעמיים ביום (למשל, לוח מטבולי בסיסי לבדיקת רמות אשלגן גבוהות ותפקוד לקוי של הכליות)
• מתן נוזלים נמרץ ומעקב צמוד אחר תפוקת השתן
• מעקב אחר הפרעות קצב לב
• הגבלת צריכת התזונה של אשלגן וזרחן החל משלושה ימים לפני ושבעת הימים לאחר תחילת הטיפול בסרטן

לבסוף, חולים בסיכון בינוני עד גבוה (כגון אדם עם לוקמיה חריפה הסובלת מבעיות כליות בסיסיות), ייקחו תרופה המורידה באופן מונע את רמות חומצת השתן בגוף, כגון אלופורינול או רסבוריקאז.

מילה מ- Wellwell

תסמונת תמוגה של הגידול נחשבת למצב חירום בסרטן מכיוון שהיא עלולה להיות קטלנית אם היא לא מוכרת ומטופלת באופן מיידי. החדשות הטובות הן שרוב האנשים העוברים כימותרפיה אינם מפתחים TLS, ולמי שנמצא בסיכון מוגבר, הרופאים יכולים להיות פרואקטיביים וליישם אסטרטגיות מונעות כדי למזער את הסיכויים הללו.