תוֹכֶן
- מה היו ה- MLR של המבטחים לפני ה- ACA?
- כיצד נאכפים את כללי ה- MLR?
- מי מקבל הנחות?
- כמה עולה ההנחות?
- CMS מאפשרת למבטחים לשלוח הנחות MLR בתחילת 2020
- כיצד הצעות הרפורמה בבריאות הדמוקרטים ישנו את כללי ה- MLR?
לפני ACA, חברות הביטוח יכלו לקבוע הנחיות משלהן. נציבי ביטוח המדינה יבדקו את הצדקת הפרמיה שהציעו המבטחים, ולמרות שמדינות יכולות לקבוע סטנדרטים מינימליים משלהן, תהליך הבדיקה לא תמיד היה חזק. ואם למבטח היו הוצאות ניהול גבוהות במיוחד, לא היה הרבה דרך לפנות לרגולטורים או לצרכנים.
אך ACA הטילה דרישת יחס הפסד רפואי (MLR), המציינת את אחוז הפרמיות המקסימלי שיכולים המבטחים להוציא על עלויות ניהול. אם המבטחים חורגים ממגבלה זו, עליהם לשלוח הנחות לחבריהם.
בשוק הקבוצתי הגדול, על המבטחים להוציא לפחות 85% מהפרמיות על עלויות רפואיות ושיפור איכות הבריאות. בשוק הפרטי והקבוצות הקטנות, הסף הוא 80%. כך שמבטחים יכולים להוציא לכל היותר 15% או 20% מהכנסות התביעות על עלויות ניהול (תלוי אם התוכנית נמכרת בשוק הקבוצתי הגדול, או בשוק הקבוצות הבודדות והקבוצות הקטנות; שימו לב כי דרישת יחס ההפסד הרפואי המינימלי של 85% חל גם על שוק Medicare Advantage, אך כללי האכיפה שונים בתכניות אלה), ואת שאר דמי הפרימי שגובה המבטח יש להוציא על תביעות רפואיות ודברים המשפרים את איכות הטיפול הבריאותי של המטופלים. [בשנים הראשונות ליישום ה- MLR, כמה מדינות קיבלו אישור פדרלי לקבוע דרישות MLR פחות מחמירות, אם כי כל אלה הושמדו. למדינות יש את החופש לקבוע תקני MLR גבוהים יותר; במסצ'וסטס, למשל, מבוטחים בשוק הקבוצות הפרטיות והקבוצות הקטנות נדרשים להחזיק MLR של לפחות 88% ובניו יורק, הם חייבים להחזיק MLR של לפחות 82%]
"קבוצה גדולה" מתייחסת בדרך כלל לפוליסות ביטוח שנמכרות למעסיקים עם יותר מ -50 עובדים. אך בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט, תוכניות קבוצות גדולות נמכרות למעסיקים עם יותר מ -100 עובדים, שכן שוק הקבוצות הקטנות במדינות אלה כולל מעסיקים עם עד 100 עובדים.
מה היו ה- MLR של המבטחים לפני ה- ACA?
כללי ה- MLR של ה- ACA נכנסו לתוקף בשנת 2011. לפני כן, כמעט שני שלישים מהמבטחים למעשה כבר הוציאו את מרבית הפרמיות של חבריהם על תביעות רפואיות, אך לא היה מנגנון להתייחס לדברים אשר לא היו, אלא אם כן מדינות נכנסו להטיל את הכללים שלהן.
והוא השתנה משמעותית משוק לשוק אחר. על פי ניתוח משרד האחריות הממשלתי, 77% מהמבטחים בקבוצות גדולות ו -70% מהמבטחים בקבוצות קטנות כבר עמדו בהנחיות ה- MLR החדשות בשנת 2010 (לפני כניסתם לתוקף), אך רק 43% ממבטחי שוק בודדים הוציאו 80% מהכנסות הפרמיה על עלויות רפואיות באותה שנה. ועל פי נתוני CMS, למעלה מ -20% מהאנשים עם כיסוי ביטוחי שוק פרטני בשנת 2010 כוסו על ידי תוכניות שהוציאו לפחות 30% מהכנסות הפרמיה על הוצאות הנהלה וב- במקרים קיצוניים מסוימים עד 50%.
חשוב לציין כאן שרק לכ- 6% מהאמריקאים יש כיסוי בשוק הפרטני, ואילו ל- 49% יש כיסוי בשוק הממומן על ידי המעסיק, כולל מעסיקים גדולים וקטנים.
עלויות ניהול תמיד היו נמוכות יותר כאשר המבטח יכול לכסות יותר חיים בכל רכישת תוכנית. זו הסיבה שדרישות ה- MLR מחמירות יותר עבור מבטחים בקבוצות גדולות מאשר מבטחים מקבוצות קטנות ובודדים בשוק.
כיצד נאכפים את כללי ה- MLR?
כללי ה- MLR של ACA חלים על כל התוכניות המובטחות במלואן בשוק הפרטי, בקבוצות קטנות ובקבוצות גדולות, כולל תוכניות סבתא וסבא. אך זה לא חל על תכניות בביטוח עצמי (ככל שהמעסיק גדול יותר, כך יש סיכוי גבוה יותר לבטח את עצמו במקום לרכוש כיסוי לעובדיהם; 61% מכלל העובדים עם כיסוי בחסות המעסיק מכוסים בביטוח עצמי. תוכניות).
עד 31 ביולי בכל שנה, המבטחים מדווחים ל- CMS עם נתוני ההכנסות וההוצאות החלים עליהם מהשנה הקודמת. מבטחים נחשבים לעמידה בדרישות ה- MLR אם הם הוציאו לפחות 85% מהפרמיות של קבוצות גדולות על טיפול רפואי ושיפור איכות, ו- 80% מפרמיות השוק הקבוצתי והפרטי על טיפול רפואי ושיפור איכות.
מבטחים שאינם עומדים ביעדים אלה צריכים לשלוח הנחות למבוטחי הפוליסה, ובעצם להחזיר להם סכום של פרמיות שהיו גבוהות מדי. דרישות ה- MLR נכנסו לתוקף בשנת 2011, ובדיקות ההנחות הראשונות נשלחו בשנת 2012. מאז 2014, סכומי ההנחה התבססו על ה- MLR הממוצע לשלוש שנים של המבטח, ולא רק על ה- MLR של השנה הקודמת.
HHS יכול להטיל קנסות כספיים על מבטחים שאינם מדווחים על נתוני MLR, או שאינם עומדים בדרישות ההנחה.
מי מקבל הנחות?
בשנת 2019, כמעט 9 מיליון אנשים קיבלו הנחות ב- MLR (ישירות מחברות הביטוח שלהם, או שהועברו ממעסיקיהם) שהסתכמו ביותר מ- 1.37 מיליארד דולר. זה הרבה כסף והרבה אנשים, אבל זה עדיין פחות מ- 3% מאוכלוסיית ארה"ב, כך שרוב האנשים אינם מקבלים הנחות ב- MLR.
אבל הסכום הכולל של הנחות ה- MLR שנשלחו בשנת 2019 היה הגדול ביותר שהיה אי פעם, והיה כמעט כפול מהסכום הכולל של ההנחות שנשלחו לצרכנים בשנה הקודמת. ההנחות לשנת 2019 הונעו בעיקר מהנחות לאנשים שקונים ביטוח בריאות משלהם (חלק קטן מכלל אוכלוסיית ארה"ב) לאחר שפרמיות גדלו משמעותית עבור אותו שוק בשנת 2017 ושוב בשנת 2018. אך גם עם העלייה הגבוהה בשיעור בהנחות ה- MLR הגדולות הכוללות עבור השוק הפרטי, ההנחות נשלחו לכ -3.7 מיליון נרשמים בודדים לשוק בלבד בשנת 2019, שהיו פחות מרבע מסך האנשים שנרשמו לתוכניות שוק בודדות נכון לשנת 2018.
כמובן, כללי ה- MLR של ACA חלים רק על תוכניות בחסות מעביד מלא ותוכניות שוק אישיות. הם אינם חלים על תוכניות קבוצתיות בביטוח עצמי, או על מדיקר ומדיקייד, המכסות נתח גדול מהאוכלוסייה (אך ישנם כללי MLR נפרדים לתכניות Medicare Advantage ו- Part D ולתוכניות טיפול מנוהלות של Medicaid).
אך גם בקרב תוכניות בריאות הכפופות לחוקי ה- MLR של ה- ACA, רובן עומדות בתנאים ואינן צריכות לשלוח בדיקות הנחה. והציות השתפר עם הזמן. 95% מהאנשים עם כיסוי בריאותי פרטני של שוק היו מכוסים על ידי תוכניות שעמדו בדרישות ה- MLR בשנת 2016 (לעומת 62% בלבד מהחברים בשנת 2011). בשוק הקבוצתי הגדול, 96% מהנרשמים היו בתוכניות שעמדו בכללי ה- MLR בשנת 2016, ובשוק הקבוצות הקטנות 90% מהנרשמים היו מכוסים בתוכניות התואמות MLR עד 2016.
ההנחות ב- MLR מבוססות על כל בלוק העסקים של המבטח בכל פלח שוק (קבוצה גדולה וקבוצה בודדת / קטנה). אז זה לא משנה באיזה אחוז שֶׁלךָ פרמיות הוצאו על שֶׁלךָ עלויות רפואיות, או איזה אחוז מסך הפרמיות של קבוצת המעסיקים שלך הוצאו על סך העלויות הרפואיות של הקבוצה. מה שחשוב הוא הסכום כאשר כל הפרמיות של חברי המבטח משולבות, ובהשוואה לסכום הכולל שהמבטח הוציא על עלויות רפואיות ושיפור האיכות.
ברור שזה לא יעבוד להסתכל על MLR ברמה יותר אינדיבידואלית, מכיוון שאדם שנשאר בריא כל השנה יכול להיות שיש לו רק כמה מאות דולרים בתביעות, לעומת כמה אלפי דולרים בפרמיות, בעוד שאדם חולה מאוד עשויים להיות בעלי תביעות של מיליוני דולרים, לעומת אותם אלפי דולרים בפרמיות. כל העניין של הביטוח הוא איחוד הסיכון של כולם בקרב אוכלוסייה גדולה של מבטחים, כך שכך פועלים גם חוקי ה- MLR.
בשוק הבודד, מבטחים שאינם עומדים בדרישות ה- MLR פשוט שולחים המחאות הנחה ישירות לכל מבוטח, או מזכים את ההנחות כך שיקזזו את הפרמיות העתידיות. אך בשוק בחסות המעסיק (קבוצה גדולה וקבוצה קטנה), המבטח שולח את המחאת ההנחות למעסיק. משם, המעסיק יכול לחלק מזומנים לנרשמים, או להשתמש בהנחה להפחתת הפרמיות העתידיות או לשיפור ההטבות לעובדים.
בדרך כלל לא מחויבים במס על הנחות ב- MLR, אך ישנם מצבים בהם הם נמצאים (כולל מצבים בהם נרשמים עצמאיים מנכים את הפרמיות שלהם על החזר המס שלהם). מס הכנסה מסביר כאן את החיוב במס של הנחות MLR, עם מספר תרחישים לדוגמה.
כמה עולה ההנחות?
לאחר שהתחיל יותר ממיליארד דולר בשנת 2012 (בהתבסס על נתוני המבטחים לשנת 2011), ההנחות הכוללות היו נמוכות בהרבה לשנים הקרובות, מכיוון שהמבטחים השתפרו במינון נכון של הפרמיות שלהם. אך ההנחות שנשלחו בשנת 2018 היו גדולות מכפי שהיו בשנה אחרת מאז 2011, וההנחות שנשלחו בשנת 2019 היו גדולות מכפי שהיו אי פעם, והסתכמו ביותר מ -1.37 מיליארד דולר.
מדי שנה CMS מפרסמת נתונים המציגים את סכומי ההנחה הכוללים ואת ההנחות הממוצעות למשקי בית בכל מדינה שקיבלה הנחות. בשמונה השנים הראשונות, ההנחות של MLR החזירו יותר מ -5 מיליארד דולר לצרכנים:
- 1.1 מיליארד דולר לשנת 2011 (הנחות נשלחו בשנת 2012)
- 519 מיליון דולר בשנת 2012 (הנחות נשלחו בשנת 2013)
- 333 מיליון דולר בשנת 2013 (הנחות נשלחו בשנת 2014)
- 469 מיליון דולר בשנת 2014 (הנחות נשלחו בשנת 2015)
- 397 מיליון דולר בשנת 2015 (הנחות נשלחו בשנת 2016)
- 447 מיליון דולר בשנת 2016 (הנחות נשלחו בשנת 2017)
- 707 מיליון דולר בשנת 2017 (הנחות נשלחו בשנת 2018)
- 1.37 מיליארד דולר בשנת 2018 (הנחות נשלחו בשנת 2019)
- ההנחות צפויות להיות גדולות מתמיד בשנת 2019.
בשנת 2019, האדם הממוצע שקיבל הנחה ב- MLR קיבל 154 דולר, אך הוא השתנה במידה ניכרת ממדינה למדינה, ומשוק אחד לשנה אחרת. אנשים בקנזס שקיבלו הנחות בשנת 2019 קיבלו בממוצע יותר מ -1,000 דולר כל אחד, בעוד שאנשים בשבע מדינות לא קיבלו הנחות כלל, מכיוון שכל המבטחים במדינות אלה עמדו בדרישות ה- MLR.
המבטחים משקיעים מספר חודשים בכל שנה בקביעת הפרמיות שלהם לשנה הקרובה, ושיעורים אלה המוצעים נבדקים פעמיים על ידי האקטוארים הממלכתיים והפדרליים. אך תביעות בריאות יכולות להשתנות באופן משמעותי משנה לשנה, והתחזיות שבהן מבטחים משתמשים לא תמיד מדויקות. כך שההנחות ב- MLR משמשות כנקודה אחורית, למקרה שהמבטחים לא יצטרכו להוציא 80% (או 85% בשוק הקבוצתי הגדול) מהפרמיות על עלויות רפואיות ושיפור איכות.
לדוגמא, בשנת 2017, כאשר קבעו המבטחים תעריפים לשוק הפרטי לשנת 2018, הייתה חוסר ודאות ניכר בשאלה האם ממשל טראמפ ימשיך לספק מימון פדרלי להפחתת עלויות (CSR). בסופו של דבר, הממשל סיים את המימון הזה, אך החלטה זו הגיעה רק כמה שבועות לפני תחילת ההרשמה הפתוחה, ושיעורים ברוב המדינות כבר נקבעו. המבטחים התעסקו במקרים רבים בכדי להתאים את שיעוריהם בימים שקדמו להצטרפות פתוחה, אך מדינות רבות כבר יעצו למבטחים לבסס את שיעוריהן על ההנחה כי המימון החברתי יסתיים, עם שיעורי גיבוי נמוכים יותר שיושמו אם זה לא ייעשה. בסופו של דבר לא יהיה המצב.
אבל בלואיזיאנה, הרגולטורים ציינו בספטמבר 2017 (חודש לפני שהמימון החברתי בוטל על ידי הממשלה הפדרלית) כי מבטחים במדינה הגישו תעריפים על סמך ההנחה כי המימון החברתי יסתיים, ולא הייתה תוכנית גיבוי להתאמה. שיעורים אלה אם הממשלה הפדרלית החליטה להמשיך ולספק מימון חברתי למבטחים. במקום זאת, המדינה הבהירה כי כללי ה- MLR ישמשו למיון מאוחר יותר, כאשר הנרשמים יקבלו הנחות החל משנת 2019, אם בסופו של דבר יהיו להם מימון כפול לאחריות חברתית (באמצעות פרמיות גבוהות יותר כמו גם מימון פדרלי ישיר).
בסופו של דבר זה לא קרה, מכיוון שמימון CSR אכן בוטל. אולם הגישה של לואיזיאנה למצב היא דוגמה לאופן שבו ניתן להשתמש בכללי ה- MLR כדי להבטיח שהצרכנים מוגנים בסופו של דבר במצבים בהם לא בטוח כיצד תביעות יסתיימו בהשוואה להכנסות פרמיה.
CMS מאפשרת למבטחים לשלוח הנחות MLR בתחילת 2020
הממשלה הפדראלית נקטה בצעדים רבים כדי לטפל בהשפעת המגיפה של COVID-19 על ביטוח הבריאות והגישה לשירותי בריאות. ביניהם, הנחיות שהונפקו על ידי המרכזים לשירותי רפואי ומדיקייד ביוני 2020, והבהירה כי למבטחים יש גמישות לאמוד סכומי הנחות MLR ולשלוח אותם לצרכנים מוקדם מהרגיל בשנת 2020.
על פי כללים רגילים, הנחות MLR נשלחות בסכום חד פעמי עד סוף ספטמבר, או נזקפות לפרמיות עתידיות המגיעות לאחר סוף ספטמבר. אבל בשנת 2020, המבטחים יכולים לבחור במקום זאת להעריך כמה הם חייבים ולשלוח חלק או את כל הכסף הזה לחברים לפני ספטמבר, או לזכות אותו בפרמיות כדי להפחית את הסכומים שעל המבוטחים לשלם עבור הכיסוי שלהם. המבטחים והממשלה הפדרלית עדיין יתאמו באופן מלא את הסכומים המדויקים של הנחות ה- MLR בהמשך השנה, אך גמישות זו נועדה להשיג כסף או זיכויי פרמיה לאנשים בהקדם האפשרי, במטרה לעזור לאנשים להמשיך לשמור על הכיסוי שלהם. בתוקף במהלך המגיפה.
ראוי לציין כי הנחות ה- MLR שיישלחו בשנת 2020 צפויות להיות גדולות במיוחד. הדבר עשוי להפוך תשלומים מוקדמים למועילים במיוחד עבור אנשים המקבלים אותם.
כיצד הצעות הרפורמה בבריאות הדמוקרטים ישנו את כללי ה- MLR?
במרץ 2018 הציגה הסנטור אליזבת וורן (D, מסצ'וסטס) את חוק הגנת ביטוח בריאות הצרכן, שמטרתו לייצב ולהגן על כיסוי ביטוח הבריאות לצרכנים. החלק הראשון בחקיקה קרא להגדיל את דרישות ה- MLR לשוק הקבוצות הבודדות והקבוצות הקטנות ל -85%, ולהתאים אותן לדרישות הקבוצות הגדולות הנוכחיות.
חקיקה זו נתמכה בשיתוף כמה דמוקרטים בולטים של הסנאט, ביניהם מגי חסן (ניו המפשייר), ברני סנדרס (ורמונט), קמלה האריס (קליפורניה), תמי בולדווין (ויסקונסין) וקירסטן גיליברנד (ניו יורק), שחלקם הצטרפו. וורן נכנס למרוץ לנשיאות 2020. אולם חוק הגנת ביטוח בריאות הצרכן של וורן לא זכה לתפוס סנאט בשנת 2018.
החקיקה אכן משמשת מפת דרכים למה שחלק מהמחוקקים המתקדמים היו רוצים לראות, כך שייתכן שנראה מגבלות מחמירות יותר על המבטחים בשנים הבאות. אך ישנם גם דמוקרטים התומכים בדחיפה לעבר מערכת משלמים בודדים שתבטל כליל מבטחים פרטיים, מה שגם יבטל את הצורך בדרישות ה- MLR.
כדי להיות ברור, חברות ביטוח רבות, במיוחד בשוק הפרט, היו בעלות MLR הרבה מעל 80% בשנים האחרונות. חלקם היו מעל 100%, דבר שברור שאינו בר קיימא והוא חלק מהסיבה לכך שפרמיות עלו בצורה חדה בשוק הפרט ב -2017 ובשנת 2018, כמובן, המבטחים אינם יכולים להוציא יותר על תביעות מכפי שהם גובים פרמיות.
אך עבור חלק מהמבטחים, מעבר לדרישת MLR גבוהה יותר בשוק הפרטי והקבוצות הקטנות יאלץ אותם להתייעל. בצד השני של המטבע, לעומת זאת, אנשים טוענים כי כללי ה- MLR אינם מעודדים את המבטחים להפעיל לחץ על ספקי הרפואה (בתי חולים, רופאים, יצרני תרופות וכו ') להפחית את העלויות הכוללות מכיוון שניתן פשוט להעלות פרמיות כדי לשמור עם עלויות עלייה בתחום הבריאות. המבטחים צריכים רק להוציא את עיקר הפרמיות הללו על עלויות רפואיות, אך עבור הצרכנים הפרמיות יכולות להמשיך ולעלות ברמות שאינן קיימות ללא סבסוד פרמיה.