מה שאתה צריך לדעת לפני שאתה יוצא מטיפול ברשת

תוֹכֶן

• מדוע טיפול מחוץ לרשת מסוכן כלכלית
• בעיות איכות הטיפול עם טיפול מחוץ לרשת
• כיצד לנהל את הסיכונים המוגברים הקשורים לטיפול מחוץ לרשת

ישנן סיבות רבות לכך שאתה יכול לצאת מחוץ לרשת ספקי ביטוח הבריאות שלך כדי לקבל טיפול. עם זאת, טיפול מחוץ לרשת מגדיל את הסיכון הכספי שלך, כמו גם את הסיכון שלך לבעיות איכות בתחום הבריאות שאתה מקבל. אמנם אינך יכול לחלוטין לבטל את הסיכון המוגבר שלך, אך אתה יכול להקטין אותו אם אתה מבצע את שיעורי הבית שלך מראש.

לפני שאתה יוצא מחוץ לרשת, קבל הבנה ברורה של הסיכונים הכרוכים ומה אתה יכול לעשות כדי לנהל אותם.

מדוע טיפול מחוץ לרשת מסוכן כלכלית

אתה מאבד את ההנחה בתוכנית הבריאות.

כאשר חברת ביטוח הבריאות שלך מקבלת רופא, מרפאה, בית חולים או סוג אחר של ספקים ברשת הספקים שלה, היא מנהלת משא ומתן על תעריפים מוזלים עבור שירותי ספק זה. כשאתה יוצא מחוץ לרשת, אתה לא מוגן מההנחה של תוכנית הבריאות שלך. ההנחה היחידה שאתה מוכן לקבל היא ההנחה שאתה מנהל משא ומתן לעצמך. מכיוון שאין צוות משא ומתן רב עוצמה שמוודא שתקבל עסקה טובה, יש לך סיכון מוגבר לחייב יותר מדי עבור הטיפול שלך.

חלקכם בעלות גבוה יותר

חלקכם בעלות הוא ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי או ביטוח המטבע שעליכם לשלם עבור כל שירות נתון. כשאתה יוצא מחוץ לרשת, חלקך בעלות גבוה יותר. כמה זה גבוה יותר, תלוי איזה סוג של ביטוח בריאות יש לך.

אם תוכנית הבריאות שלך היא קופת חולים או EPO, היא עשויה בכלל לא לכסות טיפול מחוץ לרשת. פירוש הדבר שתהיה אחראי לתשלום 100% מעלות הטיפול שלך מחוץ לרשת. [וקחו בחשבון שזה אומר 100% ממה שהספק מחייב. כאשר אתה נשאר ברשת וצריך לשלם 100% מהעלות לפני שעמדת בהשתתפות העצמית שלך, למשל - אתה משלם 100% מהשיעור המשא ומתן ברשת, שהוא פחות מהסכום שהספק מחייב. אך אין תעריף של משא ומתן ברשת עם ספק שאינו ברשת תוכנית הבריאות שלך.]

אם תוכנית הבריאות שלך היא תוכנית קופה או קופה, היא עשויה לשלם עבור חלק מעלות הטיפול מחוץ לרשת. עם זאת, הוא לא ישלם אחוז גדול מהחשבון כפי שהיה משלם לו היית נשאר ברשת. לדוגמא, ייתכן שיש לך ביטוח מטבע של 20% לטיפול ברשת וביטוח מטבע של 50% לטיפול מחוץ לרשת.

אפילו ההשתתפות העצמית שלך עשויה להיות מושפעת. אם תוכנית הבריאות שלך תורמת לעלות הטיפול מחוץ לרשת, אתה עשוי לגלות שיש לך השתתפות עצמית אחת עבור טיפול ברשת ואחר, השתתפות עצמית גבוהה יותר, עבור טיפול מחוץ לרשת.

אתה יכול להיות מחויב באיזון

כשאתה משתמש בספק ברשת לשירותי תכנית בריאות מקורה, ספק זה הסכים שלא לחייב אותך בגין שום דבר מלבד ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי והביטוח המטבע שעליהם ניהלה משא ומתן על תוכנית הבריאות שלך. תלוי אם עמדת בהתחייבויות שלך לחלוקת עלויות, תוכנית הבריאות שלך עשויה לשלם סכומים נוספים בנוסף למה שאתה חייב, אך הספק הסכים מראש לקבל את התעריף המשא ומתן של תוכנית הבריאות כתשלום מלא.

כשאתה משתמש בספק מחוץ לרשת, לא רק שספק זה יכול לגבות ממך כל מה שהם רוצים, הם גם יכולים לחייב אותך בגין כל מה שנשאר לאחר שקופת החולים שלך משלמת את חלקה (בהנחה שהמבטח שלך משלם משהו בכלל לקראת חשבון מחוץ לרשת). חיוב יתרה נקרא, עלול לעלות לכם אלפי דולרים.

ככה זה עובד. אתה מחליט להשתמש בספק מחוץ לרשת לצורך צנתור הלב שלך. ל- PPO שלך יש ביטוח מטבע של 50% לטיפול מחוץ לרשת, כך שאתה מניח שתוכנית הבריאות שלך תשלם מחצית מעלות הטיפול שלך מחוץ לרשת, ותשלם את החצי השני. צנתור הלב מגיע עם חשבון של 15,000 $, אז אתה חושב שתצטרך 7,500 $, נכון? לא בסדר!

ה- PPO שלך יסתכל על שטר זה של 15,000 $ ויאמר משהו להשגת "זה יותר מדי. תשלום סביר יותר עבור טיפול זה הוא 6,000 $, לכן אנו מאפשרים תשלום בסך 6,000 $ בלבד. אנו נשלם את מחציתנו מ- 6,000 $ הסבירים. " ה- PPO משלם 3,000 $.

לספק הרשת החוצה לא אכפת מה תוכנית הבריאות שלך חושבת בתשלום סביר. זה מזכה את התשלום של 3,000 $ של ה- PPO שלך בחשבון של 15,000 $ ושולח לך חשבון עבור היתרה (זו הסיבה שזה נקרא חיוב יתרה). עכשיו אתה חייב 12,000 $ ולא 7,500 $ שחשבת שאתה חייב.

ה- ACA מחייב את המבטחים לספור טיפול חירום ברשת, ללא קשר אם הוא מתקבל במתקן ברשת או לא. אך אין דבר שמונע מהרופא או חדר המיון מחוץ לרשת לאזן את החיוב במקרה זה, אלא אם כן המדינה יישמה הגנות חיוב על איזון משלה.

ויש חששות גם לגבי חיוב איזון "מפתיע", המתרחש כאשר מטופל מבקש טיפול במתקן רפואי ברשת, אך לאחר מכן מקבל טיפול מספק נלווה (רדיולוג או מרדים, למשל) שאינו חוזה. חברת הביטוח של המטופל. אם אתה מתזמן טיפול מתקרב, חשוב לשוחח עם המתקן הרפואי מראש על מנת להבטיח שכולם בצוות הטיפול שלך יהיו ברשת הביטוח שלך. אם זה לא המקרה, או אם בית החולים אינו יכול להבטיח זאת, תרצה לדון בנושא עם חברת הביטוח שלך כדי לראות אם ניתן להגיע לפיתרון.

מדינות נוקטות יותר ויותר בכדי להגן על הצרכנים מפני חשבונות איזון מפתיעים, אך מדינות אינן יכולות להסדיר תוכניות בריאות מבוטחות עצמיות, המספקות ביטוח לרוב העובדים המכוסים בעסקים גדולים מאוד. מתקיימים דיונים ברמה הפדרלית לטיפול בחיובי איזונים מפתיעים, וניתן יהיה לתכנן פיתרון פדרלי שיחול גם על תוכניות מבוטחות עצמיות, מכיוון שאלה מוסדרים ברמה הפדרלית במסגרת ERISA.

הממשלה הפדראלית דורשת מתוכניות בריאות לספור שירותים מחוץ לרשת הניתנים במתקנים ברשת למקסימום הכיס החיצוני של המטופל. אך זה לא מונע את חשבון האיזון המפתיע, והחולה עדיין צריך לשלם את זה, אלא אם כן יש למדינתם פיתרון אחר.

המחוקקים הפדרליים שקלו חקיקה מפתיעה לחיוב איזונים בשנים 2019 ו- 2020, אך היא עדיין לא נפתרה. אמנם קיימת הסכמה רחבה בקרב המחוקקים לפיה חולים לא צריכים להיתקע באמצע מצבי חיוב מאזני הפתעה, אך קיימת מחלוקת ניכרת ביחס לפיתרון.

מכסה המקסימום של הכיס שלך יהיה גבוה יותר או לא קיים

מקסימום דמי ביטוח הבריאות שלך נועד להגן עליך מפני עלויות רפואיות בלתי מוגבלות. היא מציבה מכסה, או מקסימום, על הסכום הכולל שתצטרך לשלם בכל שנה בהשתתפות עצמית, הפניות חוזרות וביטוח מטבע. לדוגמה, אם מקסימום הכיס של תוכנית הבריאות שלך הוא 6,500 דולר, לאחר ששילמת סכום כולל של 6,500 דולר בהשתתפות עצמית, הפניות והבטחת מטבע באותה שנה, תוכל להפסיק לשלם את אותם חיובי חלוקת עלויות. תוכנית הבריאות שלך מרימה 100% מהכרטיסייה בעלויות הבריאות המכוסות שלך להמשך השנה.

עם זאת, תוכניות בריאות רבות אינן מעניקות אשראי שאתה מקבל מחוץ לרשת לקראת מקסימום הכיס שלך. מכיוון שמקסימום הכיס עשוי להיות הדבר היחיד העומד בינך לבין חורבן פיננסי מוחלט אם אתה מפתח מצב בריאותי יקר, בחירה לקבל טיפול מחוץ להגנה על המקסימום הכיסי תגדיל את הסיכון הכספי שלך.

לחלק מתוכניות הבריאות יש מקסימום כיס מחוץ לשקע (גבוה יותר) החול על טיפול מחוץ לרשת, אך תוכניות אחרות אינן מכסות עלויות מחוץ לרשת, כלומר, חיוביך עשויים להיות בלתי מוגבלים אם אתה צא מחוץ לרשת התוכנית שלך.

בעיות איכות הטיפול עם טיפול מחוץ לרשת

אנשים רבים המבקשים טיפול מחוץ לרשת עושים זאת משום שהם מרגישים שהם יכולים לקבל טיפול איכותי יותר ממה שיספקו ספקי הרשת של תוכנית הבריאות שלהם. אמנם זה עשוי להיות נכון או לא נכון, שים לב שאתה עלול לאבד כמה הגנות איכות כאשר אתה יוצא מחוץ לרשת, ותצטרך לשאת יותר בנטל תיאום הטיפול.

תאבד סינון תכניות בריאות של ספקים

לפני שתאפשר לספק שירותי בריאות להשתתף ברשת הספקים שלו, תוכנית הבריאות שלך מציגה אותו. זה יכול להיות פשוט כמו לבדוק שהרישיונות של הספק נמצאים במצב תקין או שהמתקנים מוסמכים על ידי ארגונים מוכרים בתחום שירותי הבריאות כמו JCAHCO. עם זאת, תהליך האישור יכול להיות הרבה יותר מורכב ומפורט מזה, לספק שירות שיהיה קשה לך לשכפל את עצמך. בנוסף, תוכניות בריאות רבות כוללות תוכניות שוטפות העוקבות אחר איכות הטיפול הניתן לחבריהם על ידי ספקי הרשת שלהם. ספקים שאינם עומדים בסטנדרטים איכותיים מסתכנים בירידה מהרשת.

כשאתה יוצא מחוץ לרשת, אתה מאבד את רשת הביטחון של תוכניות הסינון והניטור של תוכנית הבריאות שלך.

יכול להיות שיש לך בעיות בתיאום הטיפול שלך

במיוחד בתכניות בריאות שלא ישלמו שום דבר עבור טיפול מחוץ לרשת, אין מערכות טובות לתיאום חלק של הטיפול הניתן על ידי ספק מחוץ לרשת עם הטיפול הניתן על ידי ספקי הרשת שלך.

בסופו של דבר, החובה מוטלת עליך כדי לוודא שהרופאים שלך ברשת יודעים מה הרופא שלך מחוץ לרשת עושה, ולהיפך. אתה תהיה המטופל וגם צינור המידע בין ספקי הרשת הרגילים שלך לבין ספק הרשת שלך מחוץ לרשת.

לפני שקבלנו בצורה בוטה שהכסף מפסיק איתך ... תבין כי הכסף לעולם לא ייפסק באמת. לא תצטרך להיכנס רק פעם אחת כדי למלא את פער התקשורת הזה. יהיה עליך לעשות זאת בכל פעם שיש לך פגישה, לעבור בדיקה, לשנות את בריאותך או לשנות את תוכנית הטיפול שלך.

אתה גם לא רק מגשר על פער התקשורת בין הרופאים שלך; אתה תעשה את זה גם בין ספק הרשת שלך לבין תוכנית הבריאות שלך. לדוגמה, אם הקרדיולוג מחוץ לרשת שלך רוצה להזמין בדיקה או טיפול שדורש אישור מראש מחברת הביטוח שלך, אתה תהיה האחראי לוודא שתקבל את האישור המוקדם הזה (בהנחה שהתוכנית שלך מספקת מעט כיסוי לטיפול מחוץ לרשת). אם לא תקבל את האישור מראש, תוכנית הבריאות שלך יכולה לסרב לשלם.

אתה תאבד את הסנגור של תוכנית הבריאות שלך מול ספקים

אם יש לך אי פעם בעיה או סכסוך עם ספק ברשת, חברת ביטוח הבריאות שלך יכולה להיות סנגורית חזקה מטעמך. מכיוון שתוכנית הבריאות שלך מייצגת אלפי לקוחות עבור אותו ספק, הספק ישים לב אם תוכנית הבריאות משקיעה את כובד המשקל האדיר מאחורי הוויכוח שלך. אם תוכנית הבריאות לא חושבת שהספק מתנהג כראוי, היא יכולה אפילו להפיל אותו מהרשת שלה. למרות שדברים לעיתים רחוקות מתקדמים עד כה, נחמד לדעת שיש לך מישהו עם יכולת.

מצד שני, ספק מחוץ לרשת לא יכול היה לדאוג פחות מה חברת הביטוח הרפואית שלך חושבת. בנוסף, לא משנה עד כמה היה האירוע החמור שעורר את המחלוקת שלך, חברת ביטוח הבריאות שלך לא תבזבז את זמנה ובטענה עבורך עם ספק מחוץ לרשת שהיא לא יכולה להשפיע עליה.

כיצד לנהל את הסיכונים המוגברים הקשורים לטיפול מחוץ לרשת

מכיוון שיהיה לך תפקיד חשוב לוודא שאתה מקבל טיפול איכותי מספק הרשת שלך מחוץ לרשת, עיין במחקר. קישורים אלה עשויים לעזור לך:

כיצד לחקור אישורי רופא.

כיצד למצוא רישום רשלנות רפואית של רופא.

כיצד לבחור את בית החולים הטוב ביותר.

וודא כי לספקי הרשת שלך מחוץ לרשת יש את הרשומות מספקי הרשת שלך, וכי לספקי הרשת שלך יש את הרשומות מספקי הרשת שלך מחוץ לרשת. להלן הוראות לבקשת התיקים הרפואיים שלך.

תיאום הטיפול שלך מקדיש תשומת לב קפדנית לפרטים. עליכם להפוך למומחים הטובים בעולם בתחום הבריאות שלכם. אתה הקפטן של צוות הבריאות שלך, ואתה צריך להיות מהיר לגבי מה שכל אחד מחברי הצוות שלך עושה ולמה.

בנוסף לספק רשומות רפואיות, עליך לרשום הערות משלך כאשר אתה מטפל. באמצעות ההערות שלך תוכל לספק עדכון מילולי מהיר לספקים שלך לגבי שינויים בתוכניות של ספק אחר לטיפולך. אתה אמור להיות מסוגל להסביר למה ספק ביצע את השינויים בתוכנית הטיפול שלך שהוא ביצע, ולא רק מה היו השינויים.

מכיוון שתשלם עבור חלק גדול יותר מהטיפול שלך כשתקבל את הטיפול הזה מחוץ לרשת, אתה צריך לדעת מה העלות לפני אתה מקבל את הטיפול. תכנן לנהל משא ומתן על תעריף מוזל עם ספק הרשת שלך מחוץ לרשת; אתה לא רוצה לשלם את "שיעור המתלים". אם תוכנית הבריאות שלך תורמת לתשלום עבור טיפול מחוץ לרשת, שאל אותו מה התעריף הסביר והמקובל עבור הטיפול שתזדקק לו. משאבים אלה יעזרו:

קבל חריג לפערים ברשת לשלם תעריפים ברשת עבור טיפול מחוץ לרשת.

גלה כמה יעלה הטיפול הרפואי שלך.

חיוב יתרה - כיצד לטפל בזה.