מדוע אינך יכול לקנות ביטוח בריאות בכל עת שתרצה

תוֹכֶן

• כיצד עובדת הבחירה השלילית
• מדוע הבחירה השלילית רעה לכולם
• כיצד מבטחי בריאות מונעים בחירה שלילית
• תקופת הזכאות הראשונית
• תקופת הרשמה מיוחדת
• Medicaid ו- CHIP
• אינדיאנים

האם ניסית להירשם לביטוח בריאות רק כדי לומר לך שאסור לך לקנות ביטוח בריאות עד לרישום פתוח? אם אתה הולך לסוכנות רכב לקנות מכונית, הסוכנות לא מסרבת למכור לך מכונית עד נובמבר הבא.

אך ברוב סוגי ביטוח הבריאות, אינך יכול לקנות פוליסה מתי שתרצה. זה נכון בין אם אתה מנסה לרכוש תוכנית בריאות בבורסת ביטוח הבריאות של Affordable Care Act במדינתך (או ישירות דרך המבטח, מחוץ לבורסה), להירשם לתוכנית שמציע המעסיק שלך, או אפילו להירשם ל- Medicare. .

תוכניות בריאות מגבילות את ההרשמה לתקופת ההרשמה הפתוחה על מנת להרתיע את הבחירה השלילית.

ברירה שלילית מתרחשת כאשר אנשים חולים נרשמים לביטוח בריאות, אך אנשים בריאים לא. זה מטה את כמות הסיכון שתוכנית בריאות לוקחת על עצמה כאשר מבטחים מישהו, כך שכל ענף ביטוח הבריאות מנסה למנוע זאת.

כיצד עובדת הבחירה השלילית

חברת ביטוח בריאות יכולה להתקיים רק אם היא לוקחת יותר פרמיות בכל שנה ממה שהיא משלמת בתביעות. כדי שזה יקרה, זה זקוק ליותר חברים בריאים מאשר לחברים חולים.

הנה דוגמה פשוטה. נניח שכל חבר בקופת חולים משלם 6000 דולר לשנה עבור ביטוח בריאות. עבור כל חבר הזקוק להשתלת מוח עצם בסך 400,000 דולר באותה השנה, חייבים להיות 67 חברים שמשלמים את הפרמיות שלהם לאורך כל השנה מבלי שתהיה להם תביעה אחת. (67 X $ 6,000 = 402,000 $.) חברת ביטוח הבריאות משתמשת בפרמיות של 67 העמיתים שלא נזקקו לשום טיפול כדי לשלם את החשבונות הרפואיים עבור החבר הזקוק לטיפול רב.

מדוע הבחירה השלילית רעה לכולם

המערכת כולה תתפרק אם כל האנשים הבריאים יחשבו לעצמם, "מדוע עלי לשלם 6000 דולר לשנה עבור ביטוח בריאות? אני בריא. אני פשוט אחסוך את 6000 הדולרים האלה ואחכה עד שאהיה חולה לקנות ביטוח בריאות. "

ואז, רק האנשים החולים - האנשים שתביעותיהם מסתכמות ביותר מפרמיותיהם - יירשמו לביטוח בריאות. תוכנית הבריאות לא תיקח מספיק כסף בפרמיות כדי לשלם את כל התביעות. אם זה יקרה, לתכנית הבריאות יהיו שתי אפשרויות: לצאת לעסקים או להעלות פרמיות.

אם זה יוצא מכלל עסק, זה רע לכולם. לכולנו יהיו פחות אפשרויות זמינות בקניות ביטוח בריאות, ויהיה פחות תחרות. פחות חברות ביטוח בריאות שמתחרות על עסק פירושן שיש פחות תמריץ לתוכניות בריאות לספק שירות לקוחות טוב ופחות תמריץ להן לשמור על פרמיות נמוכות כדי למשוך לקוחות.

אם זה מעלה פרמיות, זה גם רע לכולם. כולנו נצטרך לשלם יותר עבור ביטוח בריאות. ככל שהפרמיות גדלו, סביר יותר שאנשים בריאים יחשבו לעצמם, "למה לשלם כל כך הרבה עבור ביטוח בריאות? אני פשוט אחכה עד שאהיה חולה ו לאחר מכן להירשם לתוכנית בריאות. " זה יביא את שיעורי הפרמיה לספירלה כלפי מעלה עד שאיש לא יכול להרשות לעצמו ביטוח בריאות. זה ידוע כספירלת מוות, וברור שזה מצב שיש להימנע ממנו.

כיצד מבטחי בריאות מונעים בחירה שלילית

מבטחי בריאות לא יכולים למנוע בחירה שלילית לחלוטין, אך הם יכולים להקטין את הסבירות בכך שהם מגבילים את ההרשמה לביטוח בריאות רק פעם בשנה. תקופת הרשמה פתוחה מאפשרת לכל מי שרוצה להירשם לקופת חולים לעשות זאת, אך גם מונעת מהאנשים הבריאים לחשוב, "אני רק אחכה עד שאהיה חולה לקנות ביטוח בריאות." אלא אם הם פשוט חולים בתקופת ההרשמה הפתוחה השנתית, יהיה להם מזל ולא יוכלו להירשם לביטוח בריאות כאשר הם חולים.

טכניקה נוספת המרתיעה מבחירה שלילית היא תקופת ההמתנה הקצרה בין ההרשמה הפתוחה לתאריך תחילת הכיסוי של ביטוח הבריאות. לדוגמה, אם אתה נרשם לביטוח בריאות במהלך ההרשמה הפתוחה בסתיו, הכיסוי שלך מתחיל בדרך כלל ב -1 בינואר. זה מונע מאנשים להירשם לביטוח בריאות בדרך לבית החולים, בתקווה שתוכנית הבריאות החדשה שלהם תרשום את החשבון לאשפוזם.

בנוסף, החוק לטיפול במחיר סביר נועד להפחית את הבחירה השלילית בכך שהוא מחייב שלכל אחד יש ביטוח בריאות או שישלם קנס. תכונה זו בוטלה לאחר סוף 2018, אולם כאשר העונש הותאם ל $ 0. אך למחוז קולומביה וכמה מדינות - קליפורניה, מסצ'וסטס, ניו ג'רזי ורוד איילנד - יש מנדט ביטוח בריאות משלהם ומטילים. קנסות (באמצעות החזר המס ממדינה / מחוז) על תושבים שבוחרים שלא לקבל ביטוח בריאות ואינם זכאים לפטור. מדינות אלה נוקטות בגישה זו לא להיות דרקונית, אלא משום שהיא כלי המסייע במניעת בחירה שלילית בשוק ביטוח הבריאות ובסופו של דבר שומר על הפרמיות נמוכות יותר עבור כולם.

מניעת בחירה שלילית

חריגים להרשמה פתוחה

ישנם כמה יוצאים מן הכלל המאפשרים לאנשים להירשם לביטוח בריאות מחוץ לרישום פתוח.

• תקופת הזכאות הראשונית
• תקופת הרשמה מיוחדת
• Medicaid ו- CHIP
• אינדיאנים

תקופת הזכאות הראשונית

תקופת זכאות ראשונית מתרחשת כשאתה זכאי לראשונה לביטוח בריאות בעבודה, בדרך כלל חודש-חודשיים לאחר שהתקבלת לעבודה. תקופת זכאות ראשונית זו כנראה אינה עולה בקנה אחד עם הרשמה פתוחה מכיוון שאנשים מתקבלים לעבודה לאורך כל השנה.

עם זאת, תקופת הזכאות הראשונית מוגבלת; אם לא תירשם במהלך חלון הזדמנויות ספציפי כשתהיה זכאי לכיסוי לראשונה, תצטרך לחכות לתקופת ההרשמה הפתוחה הבאה.

תהיה לך תקופה של שבעה חודשים של זכאות ראשונית ל- Medicare כשמלאו לך 65. אם לא תירשם בתקופת הזכאות הראשונית שלך, לא רק שתצטרך לחכות לתקופת ההרשמה הכללית השנתית הבאה, אתה יכול גם להיענש עם פרמיות גבוהות יותר (או, במקרה של כיסוי מדיגאפ, עם חיתום רפואי בעת הגשת הבקשה, כלומר ניתן להשתמש בהיסטוריה הרפואית שלך כדי לקבוע את זכאותך לכיסוי).

תקופת הרשמה מיוחדת

תקופת הרשמה מיוחדת מופעלת על ידי אירועי חיים מסוימים כמו להתחתן או להתגרש, ללדת תינוק, לאבד את ביטוח הבריאות המבוסס על העבודה שלך או לעבור מאזור השירות של תוכנית הבריאות שלך.

כאשר מופעלת הרשמה מיוחדת, יש לך חלון הזדמנויות, בדרך כלל 30-60 יום (תלוי אם מדובר בכיסוי השוק בחסות המעסיק או בפרט) לשנות את תוכנית הבריאות הנוכחית שלך או להירשם לתוכנית חדשה. אם אתה מתגעגע לחלון ההזדמנויות הזה, תצטרך לחכות לתקופת ההרשמה הפתוחה הבאה.

הבנת תקופת ההרשמה המיוחדת

שים לב כי לשוק האישי (כלומר, תכניות בריאות שאנשים קונים לעצמם, בניגוד להשגה באמצעות מעסיק) לא היו תקופות הרשמה מיוחדות לפני 2014, אך כעת יש לו תקופות הרשמה מיוחדות הדומות בדרך כלל לאלה החלות על ביטוח בריאות בחסות מעביד. (כללי תקופת ההרשמה המיוחדים החלים על תוכניות שוק בודדות מפורטים כאן; כללי תקופת ההרשמה המיוחדים החלים על תוכניות בחסות המעסיק מפורטים כאן

השוק האינדיבידואלי לא השתמש בתקופות הרשמה מיוחדות (או תקופות הרשמה פתוחות) לפני שנת 2014 מכיוון שאנשים יכלו להירשם בכל עת שירצו - אך הפיצוי היה שבכל המדינות מלבד כמה, מבטחים השתמשו בחיתום רפואי, שפירושו הזכאות לכיסוי בשוק הפרטני הייתה תלויה בהיסטוריה הרפואית שלך. המבטחים ידחו לחלוטין את הבקשות (או לא יכללו תנאים קיימים) אם אנשים ינסו לרשום או להחליף תוכניות לאחר שחוו מצב רפואי.

כעת, כאשר הכיסוי מובטח בשוק הפרטני (בדיוק כפי שהוא לעובדים הזכאים לתוכנית הבריאות של מעסיקם), השוק הפרטי משתמש בתקופות הרשמה פתוחות ורישומים מיוחדים ממש כמו ביטוח בריאות בחסות המעסיק.

Medicaid ו- CHIP

Medicaid, תוכנית הרווחה הסוציאלית הממלכתית המספקת כיסוי בריאות לתושבים בעלי הכנסה נמוכה, שונה מסוגים אחרים של ביטוח בריאות מכיוון שהיא אינה מגבילה את ההרשמה לתקופות מסוימות בשנה.

במקום זאת, היא מגבילה את ההרשמה רק לאנשים שעומדים בהכנסות המחמירות שלה ובקריטריוני זכאות אחרים. אם אתה זכאי למדיקייד, תוכל להירשם בכל עת של השנה. הדבר נכון גם לגבי תוכנית ביטוח הבריאות לילדים (CHIP). וכיסוי תוכנית הבריאות הבסיסית, הזמין במינסוטה ובניו יורק, זמין גם למועמדים הזכאים כל השנה. במסצ'וסטס, כיסוי ConnectorCare זמין למועמדים הזכאים כל השנה אם הם זכאים לאחרונה או שלא הגישו בקשה ל- ConnectorCare בעבר.

מדיקייד לא משיגה את כספה מחיוב מקבלי מדיקייד בפרמיות חודשיות. במקום זאת הוא ממומן על ידי מיסים ממלכתיים ופדרליים. מכיוון שרוב מקבלי Medicaid אינם משלמים פרמיות, קיים סיכון מועט לבחירה שלילית בגלל אנשים בריאים שמנסים לחסוך בפרמיות. בהתאם לנסיבות, קיימות פרמיות עבור תוכניות בריאות בסיסיות ו- ConnectorCare, אך הן מסובסדות בכבדות על מנת לשמור על הפרמיות נמוכות למדי.

אינדיאנים

ה- ACA סיפק כמה הגנות מיוחדות לאינדיאנים. ביניהם ההזדמנות לאינדיאנים להירשם כל השנה לתכניות פרטיות המוצעות דרך חילופי ביטוח הבריאות בכל מדינה.

אז אינדיאנים לא צריכים לחכות להרשמה פתוחה. הם יכולים להירשם לתוכנית, או לעבור מתוכנית אחת לאחרת, בכל נקודה בשנה. אם הם נרשמים עד ה -15 לחודש, הכיסוי החדש שלהם ייכנס לתוקף בחודש הבא. אם הם יירשמו לאחר ה -15 בחודש, הכיסוי החדש שלהם ייכנס לתוקף בראשון לחודש העוקב. במסצ'וסטס וברוד איילנד, ההרשמות יכולות להיות מאוחרות עד ה 23 לחודש כדי להיות יעילות בחודש הבא.

הגנות ACA לאינדיאנים

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל