קודי אבחון ICD-10 מחליטים אם Medicare ישלם או לא

תוֹכֶן

• כיצד עובד חיוב רפואי
• השינוי מקודי ICD-9 ל- ICD-10
• בחירת הקוד הנכון
• ערעור על המקרה שלך
• מילה מ- Wellwell

נדרש שנים של השכלה והכשרה כדי ללמד את הרופאים את הכישורים הדרושים להערכת מטופל, לבצע אבחנה ולטפל באותו אדם על פי תקן הטיפול. בשנת 2015 נוספה שכבת מורכבות חדשה שמשפיעה האם תוכנית הביטוח שלך תשלם עבור הטיפול שלך או לא - שינוי בקודי האבחון.

כיצד עובד חיוב רפואי

אתה יכול ללמוד קורס להבין את המורכבויות של חיוב רפואי, אבל מה שאתה באמת צריך לדעת הם ההיבטים של חיוב המשפיעים עליך ברמה האישית.

במילים פשוטות, הרופא שלך מעריך אותך, בוחר קוד אבחון שיתאים למצבך ובוחר קוד חיוב על סמך מורכבות הביקור שלך. יש לקשר את כל הבדיקות שהוזמנו גם לקוד האבחון. מידע זה מופנה לאחר מכן לחברת הביטוח שלך, כולל Medicare, כך שהרופא שלך מקבל תשלום עבור שירותו.

אם הרופא שלך לא בוחר את קוד האבחון הנכון, ייתכן שתוכנית הביטוח שלך לא תשלם עבור הטיפול שקיבלת. זה משאיר אותך בתשלום לא רק פיקדון חוזר או ביטוח מטבע עבור הבדיקה או הביקור אלא סכום הדולר המלא.

השינוי מקודי ICD-9 ל- ICD-10

הסיווג הבינלאומי למחלות הוא ארגז כלים לאבחון המשמש ברחבי העולם למעקב אחר שיעורי מחלות ותמותה. תקן קודי אבחון משפר גם את היכולת לעקוב אחר יוזמות בריאותיות, לעקוב אחר מגמות הבריאות ולהגיב לאיומי בריאות.

אולם ארצות הברית איטית לאמץ את הקודים האחרונים ולא עברה מ- ICD-9 ל- ICD-10 עד אוקטובר 2015.

יש יותר קודי אבחון ממה שאתה יכול לדמיין. מספר הקודים האפשריים שעליהם הרופא שלך צריך לבחור אקספוננציאלית גדל באוקטובר 2015. ישנם יותר מ 155,000 קודים זמינים בגרסת ICD-10 לשנת 2015 לעומת 17,000 הקודים ב- ICD-9.

לשנת 2018 יהיו 363 קודים חדשים, 142 קודים לא פעילים ו- 226 קודים מתוקנים.

הספציפיות המוגברת הזו הקשתה על הרופאים למצוא את הקודים שהם צריכים כדי לקבל ביטוח לשלם. מחקרים הראו כי קידוד ICD-10 לרוב אינו מדויק. שגיאות חיוב רבות יותר עלולות להוביל לכך שתשלם יותר מהחלק ההוגן שלך.

בחירת הקוד הנכון

כדי לקבל מושג על המורכבות של ICD-10, עיין בתלונות נפוצות בדרכי הנשימה העליונות. לנזלת אלרגית (נזלת מאלרגיות) יש לפחות שישה קודים שונים לבחירה, קודי דלקת ריאות 20, קודי אסטמה 15, קודי שפעת 5, קודי סינוסיטיס 21 וקודי כאב גרון 7. אלה הם הקלים.

למצבים מסובכים כמו יתר לחץ דם יש רבדים רבים לאבחון שמראים כיצד המצב מתייחס למחלות לב, מחלות כליות, הריון ועוד. לסוכרת יש עוד יותר קודים. ישנם אפילו שלושה קודים להכות על ידי חפץ נופל על סירת מפרש! אתה יכול לשעשע את עצמך ולחפש קודים באתר המרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS).

דוגמא: Medicare משלם רק עבור בדיקת צפיפות עצם לאוסטאופורוזיס אם משתמשים בקודים מסוימים של ICD-10. Medicare יכחיש כיסוי עבור קוד ICD-10 M85.80, "הפרעות אחרות שצוינו של צפיפות ומבנה העצם, אתר לא מוגדר", אך יאשר החזר עבור M85.81x-M85.89x, קודים המציינים את המיקום (קרסול, רגל, זרוע, יד, רגל תחתונה, כתף, ירך, זרוע עליונה או מספר אתרים) ורוחב (שמאל או ימין) של הפרעת העצם, כלומר, M85.822, "הפרעות אחרות שצוינו של צפיפות ומבנה העצם, זרוע עליונה שמאלית."

זהו פשטנות יתר שכן ישנם קודים רבים אחרים שיכסו לסינון צפיפות העצם. עם זאת, קל לראות כיצד ספרה אחת יכולה להחליט מי משלם עבור הטיפול שלך, אתה או המבטח שלך.

ערעור על המקרה שלך

לאחר המעבר ל- ICD-10 בשנת 2015, המרכזים לשירותי Medicare ושירותי Medicaid (CMS) אפשרו תקופת חסד של שנה למטרות חיוב. במילים פשוטות, CMS העניקה לרופאים הקלה למשך 12 חודשים. כל עוד רופאים מקודדים בקטגוריה הנכונה למחלה, גם אם זה לא היה הקוד המועדף, הם לא ייענשו על ידי CMS ועל הטיפול שלך צריך להיות מכוסה. זה כבר לא המקרה.

אם בכל עת תקבל חשבון שאינך חושב שתידרש לשלם, פנה למשרד הרופא שלך. יתכן שהם השתמשו בקוד ICD-10 הלא נכון. יתכן והרופא שלך יוכל לשנות את קוד האבחון לכזה שנותן לך את הכיסוי הביטוחי שאתה זקוק לו.

מילה מ- Wellwell

רופאים בקיאים יותר בטיפול רפואי מאשר חיובים רפואיים. עם יותר מ -155,000 קודי ICD-10 זמינים, יתכן והרופא שלך יכול לבחור נכון. אם Medicare דוחה תשלום עבור שירותים בגלל שגיאת קידוד, אתה נותר לשלם מכיסו. דע את זכויותיך. פנה למשרד החיוב של ספק שירותי הבריאות שלך אם אתה מוצא פערים בחיוב שלך.

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל
• טֶקסט