תוֹכֶן
DRG, או קבוצה הקשורה לאבחון, היא כיצד מדיקר וחברות ביטוח בריאות מסוימות מסווגות את עלויות האשפוז וקובעות כמה לשלם עבור שהייתו של המטופל בבית החולים. במקום לשלם לבית החולים עבור כל שירות ספציפי שניתן, מדיקר או מבטח פרטי ישלמו לבית החולים סכום קבוע מראש בהתבסס על הקבוצה הקשורה לאבחון. זה כולל מגוון מדדים שנועדו לסווג את המשאבים הדרושים לטיפול בחולה נתון בהתבסס על אבחון, פרוגנוזה וגורמים שונים אחרים.מאז שנות השמונים, מערכת DRG כללה רכיב משלם כל חולים שאינם מטופלים ב- Medicare, כמו גם מערכת MS-DRG לחולי Medicare. מערכת ה- MS-DRG נמצאת בשימוש נרחב יותר והיא מה שאנו נעשה להתמקד במאמר זה. על פי גישת ה- DRG של Medicare, Medicare משלמת לבית החולים סכום שנקבע מראש במסגרת מערכת התשלומים הפוטנציאליים באשפוז (IPPS), עם הסכום המדויק על סמך ה- DRG או האבחנה של המטופל. מערכת (LTCH-PPS) משמשת לבתי חולים לטיפול אקוטי לטווח ארוך, המבוססים על תרופות DRG שונות תחת מערכת קבוצות הקשורות לאבחון לטיפול בחומרה ארוכת טווח, או MS-LTC-DRG.]
כאשר משוחרר חולה מבית החולים, Medicare תקצה DRG בהתבסס על האבחנה העיקרית שגרמה לאשפוז, בתוספת עד 24 אבחנות משניות. ה- DRG יכול גם להיות מושפע מההליכים הספציפיים שהיו דרושים לטיפול בחולה. (מכיוון ששני מטופלים עם אותו מצב עשויים להזדקק לסוגים שונים מאוד של טיפול). ואת גיל המטופל ומגדרו ניתן לקחת בחשבון גם לגבי ה- DRG.
אם בית החולים מטפל בחולה בזמן שהוא מוציא פחות מתשלום ה- DRG, זה מרוויח. אם בית החולים מוציא יותר מתשלום ה- DRG לטיפול בחולה, הוא מפסיד כסף.
רקע כללי
אם היית מאושפז לפני כניסת מערכת ה- DRG בשנות השמונים, בית החולים היה שולח חשבון למדיקייר או לחברת הביטוח שלך, הכוללת חיובים בגין כל פלסייד, רנטגן, ספוגית אלכוהול, כיסוי מיטה ואספירין, כמו גם תשלום על כל חדר שהייתם בבית החולים.
זה עודד את בתי החולים לשמור על האשפוז שלך כמה שיותר זמן ולעשות כמה שיותר עבורך בזמן שהיית בבית החולים. אחרי הכל, ככל ששהית יותר זמן בבית החולים, כך הרוויח בית החולים יותר בגין חיובי חדרים. ככל שנעשתה יותר הליכים בזמן שאושפזת, כך השתמשת יותר בפלסטרים, צילומי רנטגן ואלכוהול.
ככל שעלויות הבריאות עלו, הממשלה חיפשה דרך לשלוט בעלויות תוך עידוד בתי החולים לספק טיפול בצורה יעילה יותר. מה שהביא היה ה- DRG. החל משנות השמונים שינו DRG את האופן שבו Medicare משלמת לבתי חולים.
במקום לשלם עבור כל יום בו אתה נמצא בבית החולים ועל כל פלסטר אשר אתה משתמש בו, Medicare משלמת סכום יחיד עבור האשפוז שלך על פי ה- DRG שלך, המבוסס על גילך, מין, האבחנה וההליכים הרפואיים הכרוכים ב הטיפול שלך.
אתגרי הרפואה
הרעיון הוא שכל DRG כולל חולים עם אבחנות דומות מבחינה קלינית, ושהטיפול בהם דורש כמות דומה של משאבים לטיפול. מערכת ה- DRG נועדה לתקנן את ההחזר לבית החולים, תוך התחשבות היכן נמצא בית חולים, איזה סוג חולים מטופלים וגורמים אזוריים אחרים.
יישום מערכת ה- DRG לא היה ללא אתגרים. מתודולוגיית ההחזרים השפיעה על השורה התחתונה של בתי חולים פרטיים רבים, והובילה חלקם לתעל את משאביהם לשירותים בעלי רווח גבוה יותר.
כדי להתמודד עם זה, החוק לטיפול משתלמת (ACA) הציג רפורמות בתשלומי Medicare, כולל תשלומים מקובלים וארגוני טיפול חשבונאי (ACO). ובכל זאת, DRG נותרו המסגרת המבנית של מערכת התשלומים בבית החולים מדיקר.
כיצד מחשבים תשלומי DRG
Medicare מתחיל בחישוב העלות הממוצעת של המשאבים הדרושים לטיפול בחולי Medicare ב- DRG מסוים, הכוללת אבחון ראשוני, אבחנות משניות ותחלואה נלווית, הליכים רפואיים הדרושים לטיפול בחולה, וגילו של המטופל ומגדרו. אז שיעורי הבסיס מותאמים בהתאם למגוון גורמים, כולל מדד השכר עבור אזור מסוים (בית חולים בניו יורק משלם שכר גבוה יותר מאשר בית חולים בקנזס הכפרית, למשל, וזה בא לידי ביטוי בשיעור התשלום שכל בית חולים מקבל. לאותו DRG).
עבור בתי חולים באלסקה ובהוואי, אפילו החלק שאינו מעובד בסכום התשלום הבסיסי של ה- DRG מותאם לפי גורם יוקר המחיה. יש גם התאמות לתשלום בסיס ה- DRG אם בית החולים מטפל במספר רב של חולים לא מבוטחים או אם מדובר בבית חולים להוראה.
עלויות ה- DRG הבסיסיות מחושבות מחדש מדי שנה ומשוחררות לבתי חולים, למבטחים ולספקי בריאות אחרים באמצעות המרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid (CMS).
ההשפעה של DRG על בריאות
מערכת התשלום DRG מעודדת בתי חולים להתייעל בטיפול בחולים ומסירה את התמריץ לבתי החולים לטפל יתר בחולים. עם זאת, מדובר בחרב פיפיות מכיוון שבתי חולים מעוניינים כעת לשחרר חולים בהקדם האפשרי ולעיתים הם מואשמים בשחרור חולים לביתם לפני שהם בריאים מספיק לחזור הביתה בשלום.
למדיקייר קיימים כללים העונשים עונש של בית חולים בנסיבות מסוימות אם מטופל מאושש בתוך 30 יום. זה נועד להרתיע שחרור מוקדם, נוהג המשמש לעתים קרובות להגדלת שיעור מחזור התפוסה במיטה.
בנוסף, בחלק מה- DRG, בית החולים צריך לחלוק חלק מתשלום ה- DRG עם מתקן הגמילה או הרופא המטפל בבית אם הוא משחרר חולה למוסד גמילה מאושפז או עם תמיכה רפואית בבית.
מכיוון שניתן לשחרר חולה מוקדם יותר מבית החולים בשירותיו של בית חולים אשפוזי או טיפול ביתי, בית החולים הוא להוט לעשות זאת מכיוון שיש סיכוי גבוה יותר להרוויח מתשלום ה- DRG. עם זאת, מדיקר מחייבת את בית החולים לחלוק חלק מתשלום ה- DRG עם מתקן הגמילה או הרופא הביתי כדי לקזז את העלויות הנוספות הקשורות לשירותים אלה.
תשלום ה- IPPS המבוסס על ה- DRG של חולה מדיקר מכסה גם שירותי אשפוז שבית החולים (או גוף בבעלות בית החולים) סיפק לחולה בשלושת הימים שקדמו לאשפוז. שירותי אשפוז מכוסים בדרך כלל תחת חלק ב 'של מדיקייר, אך זהו חריג לכלל זה, מכיוון שתשלומי ה- IPPS מגיעים מחלק מדיקר.
כיצד DRG קובע מה משולם בית חולים