תוכניות ארד מורחבות: מה הם ואיך הם עובדים

תוֹכֶן

• ערכים אקטואריים לתכניות ארד מורחבות
• תוכניות ארד מורחבות: במה הן שונות?
• האם עליכם לקנות תוכנית ברונזה מורחבת?

תוכנית ארד מורחבת היא אפשרות לצרכי ביטוח הבריאות שלך. תוכניות ארד מורחבות משלמות עבור שירותים רפואיים מסוימים לפני שתעמוד בהשתתפות העצמית ויכולות להיות בעלות ערכים אקטואריים גבוהים יותר מתוכניות ברונזה אחרות.

ערכים אקטואריים לתכניות ארד מורחבות

על פי חוק הטיפול במחיר סביר, כל תכניות הבריאות של קבוצות אישיות וקבוצות קטנות עם תאריכי תוקף של 2014 ואילך, נדרשות לאחת מארבע רמות "מתכת": ברונזה, כסף, זהב או פלטינה (בשוק הפרטי יש גם תוכניות קטסטרופליות העומדות לרשות חלק מהנרשמים).

רמות המתכת נקבעות על פי ערך אקטוארי, המתייחס לאחוז עלויות הבריאות הכוללות שמשלמת תוכנית הבריאות (לעומת החלק שמשלמים הנרשמים, באמצעות הפנקסים שלהם, השתתפות עצמית וביטוח מטבע). לתכניות ברונזה יש ערכים אקטואריים של בערך 60%, והיא עולה במרווחים של 10 נקודות אחוז משם: 70% לתוכניות כסף, 80% לתוכניות זהב ו- 90% לתוכניות פלטינה.

מכיוון שמאתגר לתכנן תוכנית כך שתגיע לסכום ערך אקטוארי מדויק, המבטחים מקבלים טווח דה מינימוס של -4 עד +2 לכל רמה. כך שלתוכנית זהב, למשל, יכולה להיות שווי אקטוארי שיורד בין 76% ל -82%.

החל משנת 2018, משרד הבריאות ושירותי האנוש איפשר טווח רחב עוד יותר לתוכניות ארד על ידי הוספת פרמטרים לתכניות ארד "מורחבות" המשלמות עבור שירותים מסוימים לפני קיום ההשתתפות העצמית. תוכניות ארד מורחבות יכולות להיות בעלות ערך אקטוארי כ גבוה כ -65%, כלומר טווח דה מינימום לתוכניות ברונזה מתרחב כעת מ -56% ל -65%. אך תוכניות ארד שאינן עומדות בהנחיות להיות תוכנית ארד "מורחבת" עדיין צריכות להיות בטווח הערכים האקטוארי של 56% עד 62%.

תוכנית עם ערך אקטוארי של 65% היא למעשה באמצע הדרך בין תוכנית ארד ממוצעת לתוכנית כסף ממוצעת. והחוקים המתוארים על ידי HHS מבטיחים שתכנית ארד מורחבת תספק יתרונות החורגים מאלו שמציעה תוכנית ברונזה טיפוסית (שים לב שתכניות אלה מכונות לעתים תכניות ארד "מורחבות").

תוכניות ארד מורחבות: במה הן שונות?

על תכניות ארד מורחבות לשלם עבור "שירות מרכזי" אחד לפחות לפני שתתקיים ההשתתפות העצמית, אם כי הן יכולות להטיל "חלוקת עלויות סבירה". כך שלתכניות אלו יש בדרך כלל הפניות או ביטוח מטבע עבור כל השירות העיקרי שהם מכסים מראש. השירותים העיקריים כוללים ביקורי טיפול ראשוני (עם לפחות שלושה ביקורים מכוסים בשנה), ביקורים מומחים, שירותי אשפוז, תרופות גנריות, תרופות מיוחדות, תרופות ממותגות מועדפות או שירותי חדר מיון. זאת בנוסף לטיפול מונע, המכוסה בכל התוכניות שאינן סבא ללא כל חלוקת עלויות.

קיים חריג לתכניות בריאות בעלות השתתפות עצמית גבוהה (HDHP). מדיניות זו מוסדרת בקפדנות על ידי מס הכנסה ואינן מורשות לכסות שירותים שאינם מונעים לפני שהחבר עומד בהשתתפות העצמית המינימלית החלה על מכשירי HDP (למעט כמה יוצאים מן הכלל שהמס הכנסה מותר במפורש). מהשירותים העיקריים בהשתתפות עצמית, אך תקנות הארד המורחבות עדיין מאפשרות ל- HDHP להיות בעלי ערך אקטוארי בכל מקום בטווח של 56% עד 65%.

הכללים לתכניות ארד מורחבות נקבעים בתקנה הפדרלית 45 CFR 156.140 (c), המציינת כי תוכניות ארד יכולות להיות בעלות ערכים אקטואריים מעל 62% (ועד 65%) רק אם הם משלמים עבור שירות מרכזי אחד לפחות (אחר מאשר טיפול מונע) לפני ההשתתפות העצמית, או שהן תוכנית בריאות המשתתפת בהשתתפות עצמית גבוהה.

כאשר ה- HHS סיים את הכללים לתכניות ארד מורחבות, הם ציינו כי תוכניות קטסטרופליות כבר נדרשות לכיסוי שלושה ביקורי טיפול ראשוני בכל שנה, לפני שתתקיים ההשתתפות העצמית, וכי "תוכניות הארד לא נועדו להיות פחות נדיבות מתוכניות קטסטרופליות." אז הרעיון היה לפתוח את הדלת בפני המבטחים שיציעו תוכניות חזקות יותר ברמת הארד, אם יבחרו בכך.

מבטחים אינם נדרשים להציע תכניות ארד מורחבות. הם יכולים לבחור להציע תוכניות ארד רק בקצה התחתון של ספקטרום הערכים האקטוארי, שחלקן משלמות רק עבור השתתפות עצמית מונעת ויש להן השתתפות עצמית בסכום הכיס המקסימלי המותר או בסמוך אליו. אם התוכנית אינה עומדת בהנחיות לכיסוי הארד המורחב, עליה להיות בעלת ערך אקטוארי שיורד בטווח של 56% עד 62%. כדי לעלות על זה, על תוכנית ברונזה לשלם לפחות חלק מהעלות של לפחות אחד מהשירותים העיקריים לפני שתתקיים ההשתתפות העצמית (אלא אם כן התוכנית היא HDHP).

האם עליכם לקנות תוכנית ברונזה מורחבת?

תוכניות ארד מורחבות זמינות בבורסות ביטוח בריאות כמעט בכל מדינה, אם כי הזמינות משתנה בהתאם לאזור בכל מדינה. בחלק מתוכניות הארד המורחבות יש את המילה "מורחב" בשם התוכנית, אך אחרות אינן. לא פעם אנשים שנרשמים לתכנית ארד מורחבת עושים זאת פשוט מכיוון שהעלות הכוללת של התוכנית וכיסויה עונים על צרכיהם, מבלי לדעת בהכרח שהמדיניות היא תוכנית ארד מורחבת. עם זאת, תוכניות ארד מורחבות בדרך כלל יבינו את זה באופן ברור למדי ששירותים מסוימים - לרוב, ביקורי משרד - מכוסים בפייסבוק לפני שתעמוד בהשתתפות העצמית.

כיסוי הביקורים במשרד עם עותק חוזר, לפני שמקבלים את ההשתתפות העצמית, נפוץ מאוד בתכניות בריאות הממומנות על ידי המעסיק ועבור רבות מהתוכניות החזקות יותר בשוק הפרטי (רכישה עצמית). אך ברמת כיסוי הארד, זה די מקובל לראות תכניות בריאות הסופרות את כל השירותים הלא מונעים לכדי השתתפות עצמית ומשלמות עבורן רק לאחר קיום ההשתתפות העצמית.

למרות שתוכניות ארד (כולל תוכניות ארד מורחבות) נוטות להיות בעלי השתתפות עצמית גבוהה למדי, תוכניות ארד מורחבות ייראו דומות יותר לכיסוי שאולי היית רגיל לקבל ממעסיק, עם צילום חוזר כאשר אתה פונה לרופא גם אם אין לך עדיין לא עמד בהשתתפות העצמית.

כמו ברוב הדברים שקשורים לביטוח בריאות, אין תשובה נכונה או שגויה מבחינת האם כדאי לקנות תוכנית ארד מורחבת. אבל יש לזכור כמה דברים כשאתה קונה לכיסוי:

פרמיות חודשיות, סך הכל מחוץ לכיס וניצול צפוי

בכל פעם שאתה בוחר תוכנית ביטוח בריאות, ישנם מספר גורמים שתרצה לקחת בחשבון. הם כוללים את הפרמיות החודשיות (כלומר הסכום שתצטרך לשלם מדי חודש רק כדי לשמור על הכיסוי בתוקף, ללא קשר לשאלה אם אתה זקוק לטיפול רפואי), עלויות הכיס אם וכאשר תזדקק טיפול, הספקים הרפואיים שיעמדו לרשותך דרך רשת התוכנית, ונוסח התרופות המרשם של התוכנית (רשימת התרופות המקורה).

כל שאר הגורמים שווים, תוכנית ארד מורחבת עם ערך אקטוארי המשתרעת עד 65% תהיה יקרה יותר מתכנית ארד רגילה, מכיוון שתהיה לה יתרונות כלליים עשירים יותר. אך לרשתות ספקיות יש השפעה משמעותית על פרמיות ביטוח הבריאות: תוכנית עם רשת רחבה יותר או תוכנית המכסה חלק מהעלות של טיפול מחוץ לרשת הולכת להיות יקרה יותר מאשר תוכנית עם רשת צרה שלא לא לכסות שום שירותים מחוץ לרשת. אז אולי תמצאו תוכנית ברונזה מורחבת המציעה הפניות חוזרות לביקורי רופאים, אך עדיין יש פרמיה חודשית נמוכה יותר מאשר תוכנית ברונזה רגילה המספרת את כל השירותים בהשתתפות העצמית אך נותנת לכם גישה למספר גדול יותר של רופאים ומתקנים רפואיים.

כשאתה קונה תוכניות בבורסה, מקובל לראות שהן מוזמנות מהפרמיה החודשית הנמוכה לגבוהה ביותר, או מהעלויות הצפויות הכוללות הנמוכות לגבוהה ביותר בהתבסס על פרמיות, כמו גם על השימוש הרפואי שאתה מצפה לשנה (ברור חלק זה אינו מדע מדויק, מכיוון שזה יכול להיות קשה לקבוע בדיוק כמה טיפול רפואי תצטרך בעתיד).אם מבטחת רשת צרה באזור שלך מציעה תוכנית ארד מורחבת, ייתכן שתגלה שיש לה פרמיות חודשיות נמוכות יותר מאשר חלק מתוכניות הברונזה הרגילות שמציעים מבטחים מתחרים עם רשתות רחבות יותר.

כל זה רק תזכורת שעליך לשקול גורמים אחרים מלבד המחיר החודשי: עד כמה הסבירות שתשתמש בהטבות המורחבות? האם הרופאים והמתקנים הרפואיים המועדפים עליך נמצאים ברשת עם התוכניות שאתה שוקל? אם אתה לוקח תרופות כלשהן, האם הם מכוסים במסגרת התוכניות שאתה שוקל, ואם כן, כמה יעלו הכיסים שלך?

אין סבסוד? אל תשכח מתוכניות קטסטרופליות

אם אתה זכאי לסבסוד פרמיום, ניתן להשתמש בו לרכישת תוכנית ברונזה מורחבת, בדיוק כפי שניתן להשתמש בה לרכישת תוכנית בכל רמת מתכת. אבל אם אתה לֹא זכאי לסבסוד פרמיה, כדאי שתשקול תוכנית קטסטרופלית כחלופה. מדיניות זו תואמת לחלוטין את ה- ACA, וזמינה אוטומטית למועמדים מתחת לגיל 30. והם זמינים גם לאנשים בני 30 ומעלה שמקבלים פטור ממצוקה, אשר זמין אם אין כיסוי אחר באזור שלך לא נחשב סביר.

ההשתתפות העצמית בתכניות אלה שווה למקסימום הכיס השנתי המותר לפי הכללים הפדרליים (8,150 דולר בשנת 2020 ו 8,550 דולר בשנת 2021), אך תוכנית קטסטרופלית תאפשר לך שלושה ביקורי טיפול ראשוני בשנה (עם צילומי צילום) לפני שאתה נפגש. ההשתתפות העצמית ותוכניות קטסטרופליות עשויות להיות לא מעט פחות יקרות מתוכניות ארד מורחבות המשלמות עבור ביקורים ראשוניים.

לא ניתן להשתמש בסובסידיות פרימיום עם תוכניות קטסטרופליות, כך שאנשים הזכאים לסובסידיות פרימיום יהיו בדרך כלל טובים יותר לרכוש תוכנית "מתכתית" (ברונזה, כסף, זהב או פלטינה). אדם יחיד יכול להיות זכאי לסבסוד פרמיה בשנת 2020 עם הכנסה של כמעט 49,960 דולר; משפחה של ארבע נפשות יכולה להיות זכאית לסבסוד עם הכנסה של עד 103,000 $ (שימו לב שמספרי רמת העוני של השנה הקודמת משמשים תמיד לקביעת זכאות הסבסוד בבורסה).

הכנסה צנועה? שקול תוכנית כסף

אם אתה זכאי להפחתת עלויות (CSR), בהחלט תרצה לשקול תוכנית כסף. לתכניות כסף רגילות יכולות להיות ערכים אקטואריים שנעים בין 66% ל -72%, מה שאומר שתכנית כסף בסיסית לא תבדיל כמעט מתכנית ארד מורחבת עם ערך אקטוארי של 65%. אך עבור אנשים העומדים בתנאי CSR, הטבות תכנית הכסף הופכות באופן אוטומטי ליותר ערכים אקטואריים חסינים, עד 73%, 87% ואפילו 94%. אתה עדיין משלם את הפרמיות הרגילות של תכנית הכסף שהיית משלם בכל מקרה (סובסידיות פרמיה שומרות על תוכניות אלה יחסית סבירות, אם כי הן עולות יותר מתוכניות ארד), אך למעשה אתה מקבל שדרוג חינם בכיסוי שלך.

מנקודת מבט זו, ברור שתוכנית כסף עשויה להיות בחירה טובה יותר מתכנית ארד מורחבת אם אתה זכאי לקבלת אחריות חברתית. תוכנית ברונזה מורחבת כמעט בטוחה שפרמיות חודשיות נמוכות יותר, אך ערכה האקטוארי לא יעלה על 65%. תוכנית כסף עם CSR מובנה, לעומת זאת, תהיה בעלת יתרונות חזקים משמעותית.

אנשים עם הכנסה שבין 100% ל -250% מרמת העוני זכאים להטבות חברתיות, שמשולבות אוטומטית בכל תוכניות הכסף הזמינות כאשר למבקש הכנסה בטווח הזכאות (רף ההכנסה התחתון הוא 139% רמת העוני במדינות שהרחיבו את Medicaid, מכיוון ש- Medicaid זמינה מתחת לרמה זו). עבור אדם יחיד שנרשם לסיקור 2020, 250% מרמת העוני שווה ל -31,225 דולר. למשפחה של ארבע נפשות זה 64,375 דולר.

לעומת זאת, הפחתות בשיתוף העלויות הן החזקות ביותר עבור אנשים עם הכנסה של עד 200% מרמת העוני (עבור אדם יחיד זה כמעט 24,980 דולר בשנת 2020; עבור משפחה של ארבע נפשות זה 51,500 דולר). אם ההכנסה שלך אינה עולה על 200% מרמת העוני, סביר להניח כי הפרמיות החודשיות הנוספות שתצטרך לשלם בכדי לקנות תכנית כסף (בניגוד לתכנית ארד זולה יותר) יהיו שוות את זה, בהתחשב בכך שהיא טובה בהרבה הטבות שתקבל. אם הכנסותיך הן בטווח של 201% -250% מרמת העוני, יתכן שההטבות הצנועות באחריות הציבורית אינן שוות את הפרמיות הנוספות. אבל שוב, זו החלטה אישית.

נקודת ה- take-away היא שתרצה לשקול היטב את כל התוכניות העומדות לרשותך לפני שתבחר תכנית, ואתה בהחלט לא רוצה לבחור את התוכנית עם הפרמיה החודשית הנמוכה ביותר, מכיוון שאתה עשוי להשאיר הטבות משמעותיות על השולחן בכך.