טיפים לקבלת בקשת אישור מראש לביטוח בריאות

תוֹכֶן

• שוחח עם האדם שיכול לקבל את ההחלטה
• עיין בהנחיות הקליניות המשמשות לקבלת החלטות לפני הגשתך
• היה זהיר במידע שאתה מגיש
• בקשה נדחתה? נסה שוב

אם אתה עומד בפני דרישת אישור מראש, המכונה גם דרישת אישור מראש, עליך לקבל את אישור תוכנית הבריאות שלך לפני שתקבל את שירותי הבריאות או את התרופה הדורשת אישור מראש. אם לא תקבל אישור מתוכנית הבריאות שלך, ביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבור השירות. אתה תקוע לשלם את החשבון בעצמך.

להלן מספר טיפים שיעזרו לאשר את בקשת ההרשאה המוקדמת הזו.

שוחח עם האדם שיכול לקבל את ההחלטה

אמנם חברת ביטוח הבריאות שלך היא הדורשת אישור מראש, אך לא בהכרח חברת ביטוח הבריאות שלך היא שמקבלת את ההחלטה אם בקשת האישור המוקדם שלך מאושרת או נדחית. אף על פי שמספר תוכניות בריאות עדיין מקיימות הרשאות מראש, רבים מתכוונים למשימות אלה לטובת חברות הניהול.

תוכנית הבריאות שלך עשויה להתקשר עם חברת ניהול יתרונות הדמיה רדיולוגית כדי לעבד את בקשות האישור המוקדמות שלה לדברים כמו סריקות MRI ו- CT. היא עשויה להתקשר עם חברת ניהול יתרונות בריאותיים התנהגותיים בכדי לטפל בבקשות הרשאה מראש לטובת בריאות הנפש וההתנהגות. היא עשויה להתקשר עם חברת ניהול יתרונות בית מרקחת לעיבוד בקשות אישור מראש לתרופות מרשם מסוימות או תרופות מיוחדות.

אם אתה צריך לדבר עם בן אדם במטרה לאשר את בקשת האישור שלך מראש, האדם הסביר ביותר שיעזור לך הוא הסוקר הקליני בחברת ניהול ההטבות. הוא או היא מקבלים את ההחלטה לאשר את בקשת האישור המוקדמת שלך, ולא מישהו בקופת החולים שלך.

אם אינך בטוח איזו חברת ניהול היתרונות מטפלת בבקשת האישור המוקדם שלך, תוכנית הבריאות שלך תכוון אותך לכיוון הנכון, אך אל תסמוך על כך שאנשי תוכנית הבריאות שלך יוכלו לקבל את ההחלטה לגבי אישור או שלילתך בַּקָשָׁה. שמור את הנשימה עד שתדבר עם האדם שמקבל את ההחלטה בפועל.

עיין בהנחיות הקליניות המשמשות לקבלת החלטות לפני הגשתך

במקרים מסוימים תוכלו לראות את ההנחיות הקליניות שעליהן סוקרים הסוקרים את החלטותיהם. זה כמו לראות את התשובות לחידון לפני שאתה לוקח את החידון, רק שזה לא בוגד.

לא יודע אם ההנחיות שאתה מעוניין בהן מקוונות או לא? בקש מתוכנית הבריאות שלך או מחברת ניהול ההטבות איתה אתה מתמודד לקבלת אישור מראש. אם ההנחיות שלה מקוונות, לרוב הוא שמח לשתף אותן.

ככל שאתה והרופא שלך יודעים על ההנחיות המשמשות לאישור או דחיית בקשה לאישור מראש, כך גדל הסיכוי שתגיש בקשה שקל לבודק לאשר אותה.

סביר להניח שתקבל אישור מהיר אם תתן לבודק את המידע הדרוש להם בכדי לוודא שאתה עומד בהנחיות לשירות שאתה מבקש.

כשתגיש את בקשתך לאישור מראש:

• כלול מידע קליני שמראה לסוקר שעמדת בהנחיות הבדיקה, השירות או התרופה שאתה מבקש. אל תניח שהסוקר יודע דבר על בריאותך מלבד מה שאתה מגיש.
• אם לא עמדת בהנחיות, הגש מידע להסביר מדוע לא. נניח שההנחיות אומרות שאתה אמור לנסות ולהיכשל בתרופה A לפני שתאושר לתרופה B. לא ניסית תרופה A כיוון שאתה מנסה להיכנס להריון באופן פעיל ותרופה A אינה בטוחה לעובר המתפתח. איות זאת באופן ברור בבקשת האישור המוקדם שלך.

היה זהיר במידע שאתה מגיש

כשאתה מגיש בקשת הרשאה מראש, ודא שהמידע שאתה מגיש הוא מדויק לחלוטין ויסודי. ניתן לדחות או לעכב בקשות לאישור מראש בגלל טעויות מטופשות כמו הגשת הבקשה לחולה בשם ג'ון אפלזיד כאשר בכרטיס ביטוח הבריאות של חבר הבריאות מופיע שם החבר בשם ג'ונתן ש.

מחשב עשוי להיות "האדם" הראשון שמעבד את בקשתך. אם המחשב לא מצליח למצוא חבר בקופת חולים התואם את המידע שאתה מגיש, אתה יכול להיות שקוע עוד לפני שהתחלת.

כמו כן, זה יכול להיות מחשב שמשווה את קודי האבחון ICD-9 או ICD-10 עם קודי ה- CPT שאתה מגיש, ומחפש זוגות שהוא יכול לאשר אוטומטית באמצעות אלגוריתם תוכנה. אם קודים אלה אינם מדויקים, בקשה שאולי אושרה במהירות על ידי המחשב תישלח במקום זאת לתור ארוך לניתוח סוקר אנושי. תמתין עוד כמה ימים לפני שתוכל לקבל את שירותי בריאות הנפש, את תרופת המרשם או את סריקת ה- MRI שלך.

אם אתה מתקשה לקבל אישור מראש או שנדחתה בקשת אישור מראש, בקש לראות בדיוק איזה מידע הוגש עם הבקשה.

לפעמים, כאשר צוות הפקידות במשרד רופא מגיש בקשת אישור מראש, הרופא עדיין לא סיים את הערותיו הקליניות לגבי ביקורך. אם צוות המשרד מגיש עותקים של הערות הביקור האחרונות שלך במשרד יחד עם בקשת האישור המוקדם, יתכן וההערות שהוגשו לא קשורות כלל לבעיה הרפואית אליה אתה מתמודד בבקשת האישור המוקדם. עם מידע קליני שאינו תואם לבקשתך, סביר להניח שלא תאושר בקשת האישור מראש שלך.

בקשה נדחתה? נסה שוב

אם בקשתך לאישור מראש נדחתה, יש לך זכות לדעת מדוע. אתה יכול לשאול את משרד הרופא שלך, אך ייתכן שתקבל מידע מפורט יותר על ידי שאלת חברת ניהול הרפואה שדחתה את הבקשה מלכתחילה. אם אינך מבין את הז'רגון שבו הם משתמשים, אמור זאת ובקש מהם להסביר, באנגלית פשוטה, מדוע הבקשה לא אושרה.

לעתים קרובות, הסיבה להכחשה היא משהו שתוכלו לתקן. לדוגמא, אולי מה שאתה מבקש יכול להיות מאושר רק לאחר שניסית ונכשלת תחילה בטיפול פחות יקר. נסה זאת; אם זה לא עובד, הגש בקשה חדשה המתעדת שניסית טיפול ב- XYZ וזה לא עזר למצבך.

אמנם יש לך את הזכות לערער על דחיית בקשת הרשאה מראש, אך ייתכן שיהיה קל יותר פשוט להגיש בקשה חדשה לגמרי לאותו הדבר המדויק. זה נכון במיוחד אם אתה מסוגל "לתקן" את הבעיה שגרמה לדחיית בקשתך הראשונה.