תוֹכֶן
- רקע כללי
- ביטוח בריאות פרטני / משפחתי
- סבסוד ACA זמין בבורסה בלבד
- כמה אנשים מכסים מחוץ לבורסה?
- מילה על יתרונות חריגים
- ביטוח בריאות בקבוצות קטנות
עם זאת, 12 מדינות פלוס מחוז קולומביה מנהלות חילופי ביטוח בריאות משלהן ויש להן אתרי הרשמה שאינם Healthcare.gov. אם אתה קונה את ביטוח הבריאות שלך דרך בורסת ביטוח הבריאות במדינתך (לבדך או עם בעזרת מתווך או יועץ הרשמה), זה נחשב לתוכנית "בבורסה". אם אתה קונה את זה ישירות מחברת הביטוח (לבדך או בעזרת מתווך), זה מחוץ לבורסה. אמנם, כמתואר להלן, חלק מתווכי הרשת מסוגלים לרשום לקוחות לתוכניות בורסאיות באמצעות אתרי האינטרנט שלהם, באמצעות תהליך ההרשמה הישירה של הממשלה.
רקע כללי
ההבדל בין ביטוח בריאות מחוץ לבורסה יכול להיות מבלבל לפעמים. ראשית, חשוב להבין שבכל מדינה קיימת רק חילוף רשמי אחד (המכונה גם שוק). אתה יכול למצוא את חילופי המדינה שלך על ידי בחירת המדינה שלך ב- Healthcare.gov.
יתכן שתיתקל בבורסות פרטיות או בגופים אחרים המתייחסים לעצמם לבורסה או לשוק ביטוח בריאות, אך אם הם לא הבורסה הרשמית במדינתך, התוכנית תיחשב לתוכנית מחוץ לבורסה.
עם זאת, חשוב גם להבין שמתווכים מקוונים יכולים להשתמש במסלול ההרשמה הישיר של HealthCare.gov כדי לעזור ללקוחותיהם להירשם לביטוח בריאות בבורסה דרך אתר המתווך. אם יש לך ספק, שאל הרבה שאלות, אך ניתן להירשם לתוכנית ביטוח בריאות בבורסה דרך אתר צד ג '.
אם אתה קונה פוליסה מרכזית לביטוח בריאות רפואי, היא תהיה תואמת לחלוטין את ה- ACA, בין אם מדובר בתכנית בבורסה או מחוץ לבורסה. הדבר נכון גם לגבי תוכניות ביטוח בריאות בקבוצות קטנות.
ביטוח בריאות פרטני / משפחתי
אם אתה קונה את ביטוח הבריאות שלך לבד, אתה קונה בשוק האישי. לעיתים מכונה זה השוק האישי / משפחתי מכיוון שהפוליסות יכולות לכסות אדם אחד או כמה מבני משפחה.
כל עוד התוכנית שאתה קונה היא תוכנית רפואית מרכזית, היא חייבת להיות תואמת לחלוטין לחוק הטיפול המשתלם, ללא קשר לשאלה אם אתה רוכש אותה בבורסה או בבורסה. תוכניות סבא וסבתא נחשבות טכנית לתוכניות מחוץ לבורסה, מכיוון שהן כיסוי רפואי עיקרי אינן זמינות בהחלפה. עם זאת, לא ניתן עוד לרכוש אותם מכיוון שהם תוכניות שכבר היו בתוקף החל משנת 2010 או 2013.
שים לב שביטוח בריאות לטווח קצר אינו נחשב לכיסוי רפואי עיקרי פרטני, למרות שהוא מוסדר ככיסוי רפואי מרכזי בחלק מהמדינות. אך ביטוח בריאות לטווח קצר הוא טכנית תוכנית ביטוח בריאות "מחוץ לבורסה", מכיוון שהוא נמכר מחוץ לבורסה. תוכניות לטווח קצר אינן מוסדרות על ידי ה- ACA, ולכן אינן צריכות לעמוד באף אחד מכלליו (אם כי הן חייבות לעמוד בכללי המדינה השונים, ותוכניות לטווח קצר אינן זמינות בכל המדינות).
אם אתה מחפש תוכנית חדשה, או שיש לך תוכנית שנרכשה מאז 2014, ישנם מספר פרמטרים עיקריים של ACA שחלים על כל ביטוח הבריאות בשוק, הן בחו"ל והן בבורסה:
- עליהם לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA ללא כל מגבלות דולריות שנתיות או לכל החיים בסכום שתשלם התוכנית
- הם לא יכולים לקבל מקסימום דמי כיס (לטיפול מכוס ברשת) מעבר למגבלות שנקבעות מדי שנה על ידי הממשלה הפדרלית (לשנת 2020, מגבלת הכיס אינה יכולה להיות יותר מ 8,150 דולר לאדם אחד ו -16,300 דולר למשפחה - בשנת 2021, המכסה המוצעת היא 8,550 דולר לאדם יחיד ו -17,100 דולר למשפחה, אם כי זה טרם סיים)
- הם אינם יכולים להשתמש בחיתום רפואי, כלומר יש לכסות את התנאים הקיימים ברגע שהתכנית נכנסת לתוקף, ולא ניתן להשתמש בהיסטוריה הרפואית של אדם כדי לקבוע את זכאותם לכיסוי או את הפרמיות שלהם.
- לא ניתן לחייב מועמדים מבוגרים יותר משלוש פעמים מגיל 21
- כל התכניות לבריאות הפרט / משפחה המבטח מוכר חייבות להיות מאוגדות יחד באותה מאגר סיכונים - אם המבטח מוכר תוכניות גם בבורסה וגם בבורסה, כל הנרשמים מאוגדים יחד כאשר המבטח קובע כמה הפרמיות צריכות להיות; אם אותה תוכנית נמכרת גם בבורסה וגם בבורסה, יש למכור אותה באותה פרמיה
עם זאת, יש אזהרה אחת והיא מתייחסת לאופן שבו טיפלו המבטחים ורגולטורי המדינה בעובדה שממשל טראמפ בחר בסוף 2017 להפסיק להחזיר למבטחים את העלות להפחתת עלויות. לסיכום, אנשים שאינם זכאים לסובסידיות פרמיה עשויים לגלות שאם הם רוצים לרכוש תוכנית ברמת כסף, הם יכולים לקבל תוכנית דומה או זהה בבורסה בפחות כסף ממה שהם היו צריכים לשלם בבורסה. .
סבסוד ACA זמין בבורסה בלבד
יש הבדל בולט אחד בין תוכניות בבורסה לתכניות מחוץ לבורסה: סובסידיות. סובסידיות פרימיום (זיכויי מס פרמיה) והפחתות חלוקת עלויות (סובסידיות לחלוקת עלויות) זמינות רק אם אתה קונה בבורסה. אם אתה קונה תוכנית מחוץ לבורסה, אין דרך לתבוע את הסובסידיות, לא מראש או בהחזר המס שלך.
אם יש לכם כיסוי בבורסה ומשלמים מחיר מלא (כלומר, לא משולמים מטעמכם סובסידיות פרמיה מטעמכם לאורך כל השנה), תהיה לכם הזדמנות לתבוע את הסבסוד - שהוא למעשה רק זיכוי מס- על החזר המס שלך. אבל שוב, זה המקרה רק אם היה לך כיסוי בבורסה במהלך השנה.
תוכניות מחוץ לבורסה הן בדרך כלל רק אפשרות סבירה לאנשים שיודעים שהם אינם זכאים לסובסידיות פרמיה (או סובסידיות לחלוקת עלויות, אם כי קיצוץ ההכנסות בסבסוד חלוקת עלויות הוא לא מעט נמוך יותר).
לפני שנת 2020, לא הייתה שום דרך לעבור מתוכנית מחוץ לבורסה לתכנית בבורסה אם ההכנסה שלך תרד באמצע השנה ותגרום לך להיות זכאית לאחרונה לסבסוד פרמיה. זה השתנה החל משנת 2020, עם כלל חדש שיוצר תקופת הרשמה מיוחדת לאנשים עם כיסוי מחוץ לבורסה שחווים ירידה בהכנסות שהופכות אותם לזכאים בסבסוד. תקופת ההרשמה המיוחדת מאפשרת להם לעבור ל תוכנית חילופי שם הם יכולים לנצל את זכאותם לסבסוד שלהם. (חילופי המדינה אינם נדרשים להציע אפשרות זו, לכן תרצה לבדוק כדי לוודא שאתה עושה זאת אם אתה נמצא במצב שמנהל את עצמו לְהַחלִיף.)
כמה אנשים מכסים מחוץ לבורסה?
ההרשמות לביטוח בריאות בבורסה מתבצעות בקפידה על ידי משרד הבריאות והשירותים האנושיים של ארצות הברית (HHS), הן מבחינת מספר האנשים שנרשמים במהלך ההרשמה הפתוחה מדי שנה, והן מבחינת מספר האנשים שהתחוללו. כיסוי בתחילת השנה ובאמצע השנה.
מעקב אחר הרשמה מחוץ לבורסה אינו כמעט מדויק. בימים הראשונים של יישום ACA, ההערכה הייתה כי ההרשמה לבורסה ולחילופין הייתה שווה בערך. עם זאת, זה השתנה עם הזמן, בעיקר בגלל עליות הפרמיה החדות בשוק הפרטני התואם ל- ACA בשנים 2016, 2017 ו- 2018. הפרמיות היו יציבות הרבה יותר בשנים 2019 ו- 2020, אך עדיין גבוהות משמעותית ממה שהיו ב. 2014 ו 2015 ושנים קודמות.
בבורסה, רוב הנרשמים היו מוגנים במידה רבה מפני העלאות שער אלה, מכיוון שסובסידיות הפרמיה גדלות כדי לעמוד בקצב העלאות הריבית. 87% מהנרשמים לבורסה ברחבי הארץ קיבלו סובסידיות פרמיה בשנת 2019. אך מחוץ לבורסה, למרות שעליות התעריפים היו משמעותיות באותה מידה, אין סובסידיות פרמיה שיקזזו אותן, ולכן הכיסוי הפך ליותר ויותר משתלם.
על פי ניתוח שערך מארק פארה אסוציאציות, היו בסך הכל 15.8 מיליון אנשים עם כיסוי שוק אישי בשנת 2018, ו- 11.8 מיליון מהם קיבלו כיסוי בבורסה. זה הותיר רק 4 מיליון אנשים בשוק מחוץ לבורסה, והניתוח כלל תוכניות סבא ותוכניות לטווח קצר ככיסוי שוק פרטני "מחוץ לבורסה".
CMS פרסם דו"ח בשנת 2019 המראה עד כמה חריפות ההרשמה לשוק האישי בין 2016 ל 2018 בקרב אנשים שאינם מקבלים סובסידיות פרמיה. בערך 13% מהנרשמים בבורסה אינם מקבלים סובסידיות, אך כולם נרשמו למועמדים מחוץ לבית. תוכניות החליפין משלמות מחיר מלא, ללא סבסוד זמין. ההרשמה לבורסה נותרה יציבה למדי, אך סך כל ההרשמות הלא מסובסדות - כולל הרשמות מחוץ לבורסה - היה נמוך בהרבה ממה שהיה בשנים הראשונות ליישום ACA.
מילה על יתרונות חריגים
המונח "יתרונות חריגים" מתייחס לתוכניות בריאות שאינן נחשבות לכיסוי רפואי עיקרי, ולכן הן פטורות מתקנות ה- ACA.
ההטבות החריגות כוללות מוצרים כמו ביטוח בריאות לטווח קצר, תוכניות שיפוי קבועות, תוכניות מחלות קשות (אחת הדוגמאות לכך היא ביטוח סרטן) וכיסוי שיניים וראייה. רוב אלה נועדו להשלים פוליסה רפואית גדולה, והטבות חריגות אינן נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי.
למעט ביטוח בריאות לטווח הקצר, רוב ההטבות המותרות אינן מיועדות לשמש כיסוי בריאותי עצמאי. למרות שתוכניות לטווח קצר אכן משמשות כסיקור עצמאי - אם כי כיסוי שהוא בדרך כלל מוגבל למדי - הן אינן מיועדות לשימוש ארוך טווח.
יתרונות חריגים נמכרים בדרך כלל רק מחוץ לבורסה, למעט כיסוי שיניים וראייה, אשר לרוב זמין כאופציה בבורסה. אך כאשר אנשים מתייחסים לסיקור "מחוץ לבורסה", הם בדרך כלל לא מדברים על הטבות חריגות. ישנם המון אזורים אפורים, אם כי הניתוח של מארק פארה Associates על סך כל ההרשמה לחו"ל (שהוזכר לעיל) כלל הרשמות לביטוח בריאות לטווח קצר.
ביטוח בריאות בקבוצות קטנות
למרות שרוב תוכניות ביטוח הבריאות בשוק נרכשות בבורסה, ההפך הוא הנכון לגבי תוכניות בריאות בקבוצות קטנות. אם אתה הבעלים של עסק קטן ואתה קונה תוכנית קבוצה קטנה, רוב הסיכויים שאתה קונה מחוץ לבורסה. ואם אתה עובד עבור עסק קטן המציע ביטוח בריאות, רוב הסיכויים שהמעסיק שלך קיבל את התוכנית מחוץ לבורסה.
ברוב המדינות ההרשמה לקבוצות קטנות בבורסה (דרך חילופי ה- SHOP, שמייצגת תוכנית אפשרויות לעסקים קטנים בתחום הבריאות) הייתה נמוכה מאוד, ורוב העסקים הקטנים בחרו לקנות את הכיסוי שלהם ישירות מחברות ביטוח.
החל משנת 2018, הבורסה המנוהלת על ידי הפדרלית (HealthCare.gov) הפסיקה להקל על תהליך רישום קבוצות קטנות וניהול חשבונותיהן. לכן, למרות שעדיין קיימות תוכניות SHOP באזורים מסוימים, הרישום מתבצע ישירות באמצעות חברות ביטוח. ברוב המדינות (חלק מהבורסות הממשלתיות עדיין מאפשרות הרשמה לקבוצות קטנות). אך גם כאשר עסקים קטנים יכלו להשלים את הרשמתם לביטוח הבריאות דרך הבורסות בפריסה ארצית, מעטים מאוד עשו זאת.
מהו טעינת כסף?