סרטן ערמונית חוזר לאחר ניתוח

תוֹכֶן

• סרטן הערמונית שונה
• PSA מדהים
• זמן הכפלת PSA מדויק יותר מציון גליסון
• הישנות בדרגה נמוכה
• הישנות כיתה בינונית
• טיפול הורמונלי
• טיפול לסירוגין
• סוג קל יותר של טיפול הורמונלי
• טיפול בהישנות בדרגה גבוהה
• סריקות חדישות
• קרינה פלוס Lupron Plus Casodex
• מחלה מיקרוסקופית מחוץ לשדה הקרינה
• תרופות מרובות למיגור מחלות מיקרוסקופיות
• מה לגבי כימותרפיה?

מה הדבר הכי מפחיד בסרטן? עבור רבים, זה הסיכוי שסרטן עשוי לחזור לאחר הניתוח. עם רוב סוגי הסרטן הנפוצים ביותר - סרטן המעי הגס, השד, המוח, המלנומה או הריאה, למשל - הישנות אלו כמעט קטלניות באופן כללי. אולם סרטן הערמונית שונה. יתכן ותתקשה להאמין, אך גברים עם מחלה חוזרת נוטים יותר למות מזיקנה מאשר מסרטן הערמונית.

סרטן הערמונית שונה

מדוע הישנות סרטן הערמונית שונה כל כך? כמה סיבות.ראשית, הוא גדל ומתפשט לאט הרבה יותר מאשר סוגים אחרים של סרטן. שנית, תרופות המנטרלות טסטוסטרון (חסימה הורמונלית) יעילות בצורה מזעזעת. גברים נכנסים לרמיסיה במשך 10 שנים בממוצע! אך מה שמייחד את סרטן הערמונית הוא סוג מסוים של חלבון המיוצר בבלוטת הערמונית הנקרא אנטיגן ספציפי לערמונית, הידוע גם בשם PSA.

PSA מדהים

למרות שמדידת כמות ה- PSA בדם של האדם לצורך בדיקת סרטן הוטלה בספק, PSA הוא תקן הזהב לאיתור מחלה חוזרת. למעשה, לסוגים אחרים של סרטן אין דבר שאף מתקרב לדיוק PSA. PSA מזהה מִיקרוֹסקוֹפִּי מחלת הסרטן. למרבה הצער, ניתן לאתר סרטן אחר רק באמצעות סריקות, לאחר שהגידולים החוזרים הופכים גדולים מספיק כדי להיראות בעין בלתי מזוינת. כדי שניתן יהיה לדמיין גידולים בסריקה, עליהם להיות בקוטר של יותר מחצי סנטימטר ולהכיל לפחות מליארד תאים סרטניים. לעומת זאת, בדיקת הדם PSA מגלה הישנות עם 100,000 תאים.

זמן הכפלת PSA מדויק יותר מציון גליסון

איתור הישנות עם PSA בשלב המוקדם ביותר האפשרי יוצר הזדמנות לקבוע את חומרת ההישנות. עם בדיקות חוזרות ונשנות של PSA-say עם שאיבת דם חודשית ניתן לקבוע במדויק את קצב העלייה ב- PSA. באיזו מהירות הכפל PSA מגלה את דרגת ההישנות. מידע זה חשוב מאוד מכיוון שמתייחסים להישנות בדרגה נמוכה בצורה שונה מאוד מהישנות בדרגה גבוהה.

רוב האנשים מכירים את מערכת הדירוג של גליסון, המתודולוגיה הפופולרית ביותר לציון סרטן אובחן לאחרונה גברים, כלומר קוֹדֵם לחזור. עם מערכת גליסון, תאי הסרטן מדורגים על ידי רופא מיוחד הנקרא פתולוג. הפתולוג רואה את דגימת הביופסיה במיקרוסקופ ומעניק ציון לסרטן. מערכת גליסון היא המדד הפרוגנוסטי החזק ביותר לדירוג סרטן הערמונית שאובחן לאחרונה ויש לה תפקיד חשוב ביותר בקביעת הטיפול האופטימלי לגברים שאובחנו לאחרונה. עם זאת, ב חזר סרטן הערמונית, זמן הכפלת ה- PSA מחליף בקלות את דיוק ציון גליסון. הידע בקצב הצמיחה של הסרטן הוא הדרך המדויקת ביותר לדרג את האגרסיביות של הסרטן, ולמרבה המזל, ה- PSA קובע זאת במדויק שאין שני לו.

ברגע שזמן הכפלת ה- PSA מגלה את חומרת ההישנות, מיושמת אסטרטגיית טיפול. הטיפול משתנה באופן דרסטי בהתאם לדרגת ההישנות, ולכן סוג הטיפול האופטימלי לכל דרגת הישנות נדון להלן.

הישנות בדרגה נמוכה

למטרות תיאוריות ניתן לתאר שלוש דרגות שונות של הישנות: נמוכה, בינונית וגבוהה. ידיעת דרגת ההישנות היא הבסיס לבחירת הטיפול. יש הישנות, למשל, בדרגה נמוכה כל כך שלא יהיה צורך כלל בטיפול. זה קורה כאשר PSA דורש להכפיל יותר משנה. כאשר זמן ההכפלה איטי כל כך, הגישה הטובה ביותר היא לעצור את הטיפול ולהמשיך במעקב אחר ה- PSA אחת לשלושה עד שישה חודשים. רבים ממטופלים אלו נותרים מחוץ לטיפול ללא הגבלת זמן.

הישנות כיתה בינונית

כאשר לגברים יש זמני הכפלת PSA שהם מעט יותר מהירים, נניח בטווח של שישה עד 12 חודשים, הם בדרך כלל יהיו מועמדים לטיפול כלשהו. מבחינה היסטורית, הטיפול כלל זריקת קרינה עיוורת לאזור הגוף בו הייתה הערמונית לפני הסרתו. האזור שמכוונים אליו נקרא פוסת הערמונית. לפעמים קרינה המשמשת באופן זה תהיה מרפא. מחקרים מראים כי שיעורי הריפוי הם הטובים ביותר אם הקרינה מתחילה לפני PSA עולה מעל 0.5. כמו כל כך הרבה סוגים של טיפול בסרטן, ככל שהטיפול מוקדם יותר מתחיל כך הוא עובד טוב יותר.

טיפול הורמונלי

אם הקרינה אינה מוצלחת, הטיפול ההורמונלי הוא קו ההגנה הבא. הגישה הנפוצה ביותר היא לבחור סוכן מתוך רשימה ארוכה של חומרים הורמונליים פעילים בעלי יעילות שווה פחות או יותר - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon או Zoladex. תרופות אלו הניתנות להזרקה מיושמות בדרך כלל כגיבוי אם הקרינה אינה מצליחה לשלוט ב- PSA העולה. תאי סרטן הערמונית דורשים טסטוסטרון כדי לשרוד, ותרופות אלו פועלות על ידי הורדת טסטוסטרון. מניעת תאי הסרטן מטסטוסטרון גורמת למותם. חסימה הורמונלית גורמת לאפקט אנטי סרטני מתמשך שנשמר בממוצע 10 שנים, בהנחה שהטיפול מתחיל מוקדם, כלומר לפני הופעת גרורות בעצמות. משך בקרת המחלות קצר בהרבה אם מותר לסרטן הערמונית להתקדם לעצמות לפני תחילת הטיפול.

טיפול לסירוגין

כדי להפחית את תופעות הלוואי של טסטוסטרון נמוך, מומלץ לרוב לחופשות טיפול תקופתיות. הגישה המקובלת היא לנהל את לופרון במשך שישה עד שמונה חודשים ואז לקחת חופשה. בדרך כלל, ה- PSA יורד לפחות מ- 0.1 תוך שישה חודשים מתחילת הטיפול. לאחר הפסקת התרופה והשפעותיה נשחקות, טסטוסטרון מתאושש לאט וה- PSA מתחיל לעלות. מחזור שני של לופרון מתחיל כאשר ה- PSA עולה לסף שנקבע מראש, למשל בין שלוש לשש. מחקרים מוכיחים כי גישה לסירוגין זו שולטת ביעילות בסרטן באותה מידה כמו אם הלופרון ניתן ברציפות.

סוג קל יותר של טיפול הורמונלי

לפעמים ניתן להחליף את Lupron בצורות אוראליות קלות יותר, כגון Casodex (bicalutamide), עם או בלי Avodart (dutasteride) כדי להפחית את תופעות הלוואי. סוג זה של גישה עשוי להיות מועדף, למשל, בקרב חולים מבוגרים או רגישים יותר. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות לסוגים הסטנדרטיים להזרקה של טיפול הורמונלי - עייפות, חולשה ועלייה במשקל נוטות להיות פחות חמורות. עם זאת, ישנה תופעת לוואי שכיחה יותר עם צמיחת חזה קזודקס. עם זאת, ניתן להתמודד עם בעיה זו באמצעות כדור חוסם אסטרוגן הנקרא Femara. לחלופין, מינון מתון של קרינה הניתנת לאזור השד לפני תחילת הקזודקס מונע בדרך כלל הגדלת חזה.

טיפול בהישנות בדרגה גבוהה

גברים החיים עם סרטן ערמונית חוזר שזמן הכפלת ה- PSA שלהם הוא פחות מחצי שנה, מתמודד עם מצב מרתיע יותר. אם המחלה לא נשמרת עם טיפול יעיל, הסרטן עשוי להתפשט במהירות ולהפוך לסכנת חיים. כאן, הגישה הטיפולית הנבונה ביותר היא לאמץ תוכנית אגרסיבית הנשענת על שילוב של טיפולים הניתנים בו זמנית, aka גישה רב-מודאלית. המשך מאמר זה יעסוק בטיפול בהישנות בדרגה גבוהה.

סריקות חדישות

השלב הראשון הוא להשתמש בטכנולוגיית סריקה אופטימלית כדי לקבוע היכן בגוף נמצא הסרטן. נכון לעכשיו, סריקות בלוטות הלימפה הטובות ביותר (בלוטות לימפה הן בדרך כלל האתר הראשון של גרורות) הן C¹¹ אצטט או סי¹¹ סריקות PET של כולין. לרוע המזל, בארצות הברית סריקות אלה זמינות רק במולקולר פיניקס או במרפאת מאיו. לאחרונה, סוג חדש של סריקת PET בשם Axumin הפך זמין יותר. מחקרים המשווים את הדיוק היחסי של אקסומין עם C¹¹ PET נמצא בתהליך. סוג חדש וחדש יותר של סריקת PET שנקרא גליום⁶⁸ PSMA נכנסת כעת לניסויים קליניים במרכזים שונים ברחבי ארה"ב.

בנוסף לבלוטות הלימפה, התקדמות סרטן הערמונית מתפשטת לעיתים קרובות לעצמות. לא ניתן להדגיש יתר על המידה את החשיבות של סריקות מדויקות לאיתור מחלות מוקדמות. לאחרונה, טכנולוגיית סריקת העצם שופרה מאוד עם השימוש ב- F חדש¹⁸ טכנולוגיית PET. במידת האפשר, F¹⁸ יש להשתמש בסריקות עצם PET ולא בטכניציום הישן⁹⁹ מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה. סריקות PET לסרטן הערמונית הן התפתחות חדשה ומהפכנית, המאפשרת לרופאים ליישם קרינה פוטנציאלית לריפוי בצורה הרבה יותר חכמה.

קרינה פלוס Lupron Plus Casodex

לאחר שהיקף המחלה נקבע על ידי סריקה מדויקת, בהנחה שמספר הגרורות מוגבל יחסית, (נניח לא יותר מחמש), הצעד הראשון שהוא מתחיל טיפול בלופרון. ועוד Casodex עם התוכנית להמשיך אותו לפחות שנה. בדרך כלל, כמה חודשים לאחר תחילת לופרון, מתבצעת קרינה לאתרים הגרורתיים הידועים (אלה שאותרו על ידי סריקה) יחד עם טיפול קרינה "עיוור" נוסף לפוסטת הערמונית ולבלוטות הלימפה האגן "הרגילות". אזורים אלה בגוף מטופלים מכיוון שהם המיקום הנפוץ ביותר למחלות מיקרוסקופיות, ואפילו סריקות ה- PET המודרניות עשויות שלא לזהות סרטן כאן.

מחלה מיקרוסקופית מחוץ לשדה הקרינה

מחקרים מראים בבירור שכאשר מכוונים קרינה ידוע אתרי מחלה, עיקור של סרטן באותם אתרים מושג בדרך כלל. לכן, כשלים בטיפול קשורים בדרך כלל לכמויות קטנות של מחלות מיקרוסקופיות אַחֵר חלקי גוף שלא אותרו למרות טכנולוגיית הסריקה הטובה ביותר. לכן, כאשר מתמודדים עם סוגים מסוכנים יותר אלה של סרטן הערמונית בעלי זמני הכפלה מהירים מאוד, שימוש באסטרטגיה אגרסיבית המפעילה תרופות מערכתיות בעלות פעילות אנטי סרטנית בכל הגוף הגיוני מאוד. כפי שכבר צוין לעיל, טיפול נגד סרטן יעיל ביותר כאשר מתחילים את הטיפול בשלב מוקדם יותר, בעוד המחלה עדיין מיקרוסקופית.

תרופות מרובות למיגור מחלות מיקרוסקופיות

מכיוון שלופרון וקזודקס יכולים להיות שחקנים כה אינטגרליים במשחק הטיפול, יש כאלה שתוהים אם קיימים סוגים אחרים של טיפולים יעילים נגד סרטן. כאשר השאלה ממוסגרת בצורה כזו, מיד עולות בראשך שתי תרופות, זייטיגה וקסטנדי. גורמים חזקים אלה הוכיחו יעילות נגד סרטן גם כאשר מטפלים בגברים שסרטן פיתח עמידות בפני לופרון! בהתחשב בכך שהם חומרים אוראליים נוחים עם פרופיל לוואי לניהול, זה הגיוני לשקול להחליף את Zytiga או Xtandi ב- Casodex.

מה לגבי כימותרפיה?

בנוסף לשימוש בשילוב של תרופות, כפי שהיתה הגישה שתוארה בפסקה הקודמת, דיווחים מצביעים גם על תוספת של כימותרפיה עם תרופה בשם Taxotere יש פוטנציאל לשפר עוד יותר את ההישרדות. למרות שמסקנות כאלה הן ראשוניות, מחקרים המעריכים את השילוב של טקסוטר עם Xtandi או Zytiga מצביעים על כך שגישה זו עשויה להיות אפשרית.

מילה מ- Wellwell

גברים שסרטן הערמונית חוזר על עצמם לאחר הניתוח אינם יכולים לאמץ גישה טיפולית שמתאימה לכולם. כאשר זמן הכפלת ה- PSA איטי מאוד, ניתן לצפות בבטחה בגברים. כאשר זמן הכפלת PSA מהיר במקצת, קרינה, Lupron, או שניהם יכולים למנוע את התקדמות המחלה במשך למעלה מעשור. גברים עם הישנות אגרסיבית המסומנים על ידי זמן הכפלת PSA מהיר מאוד צריכים לשקול בחום התחלה מהירה של טיפולים מרובים בשילוב.