מה שאתה צריך לדעת על ביטוח משותף

תוֹכֶן

• מה זה ביטוח משותף?
• מקסימום כיס
• הנה דוגמה לאופן שבו עובד ביטוח מטבעות:
• חישוב ביטוח המשותף לביטוח הבריאות
• ביטוח מטבע חלק ב של Medicare: חריג לכלל הכיס המרבי

ביטוח משותף הוא סוג של חלוקת עלויות בה המטופל משלם אחוז מהחשבון הרפואי והמבטח שלו משלם אחוזים.

מה זה ביטוח משותף?

ברוב פוליסות ביטוח הבריאות נדרש כי המטופל ישלם אחוז מעלות השירותים המכוסים בבריאות לאחר שהתקבל ההשתתפות העצמית השנתית. זהו ביטוח מטבע. ביטוח משותף מסתכם לעיתים בכ -20% עד 30% ממה שמאשרת תוכנית הבריאות. תוכנית הבריאות תשלם את יתרת 70% עד 80%. אחוז ביטוח המטבעות מוחל בדרך כלל בנוסף להשתתפות העצמית, אשר יש לשלם לפני שחברת הביטוח תשלם דבר בסופם. רק לאחר ששולם ההשתתפות העצמית במלואה, תחלק את עלות הטיפול שלך עם תוכנית הבריאות שלך על ידי תשלום ביטוח מטבע (זה לא חל על שירותים המכוסים במלואם ללא השתתפות עצמית - כולל טיפול מונע מסוים - או על שירותים מכוסים בתכנית העתקה - כגון ביקורי רופאים בתוכניות רבות - במקום במטבע).

מקסימום כיס

ביטוח משותף מוחל על מקסימום הכיס השנתי של המטופל. המקסימום הכיסי השנתי הוא הכי הרבה שחברת ביטוח הבריאות יכולה לדרוש ממטופל לשלם בגין חלוקת עלויות (השתתפות עצמית, צילומי העתקה ומבטח מטבע) במהלך השנה.

על פי חוק הטיפול במחיר סביר, כל התוכניות שאינן סבא או סבתא מוגבלות על ידי מגבלות הכיס המרביות שנקבעו באופן פדרלי, החלות על טיפול ברשת להטבות בריאותיות חיוניות, אם כי תכניות קובעות לרוב מקסימום כיס. שהם נמוכים מהגבול הפדרלי (עבור תוכניות בריאות ב -2020, המכסה היא 8,150 דולר לאדם ו -16,300 דולר למשפחה).

ברגע שההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי והביטוח המטבעי של המטופל ששולמו עבור שנה מסוימת מסתכמים במקסימום הכיס שלו, דרישות חלוקת העלויות של המטופל מסתיימות באותה שנה מסוימת. לאחר מילוי המקסימום מהכיס, תוכנית הבריאות תופסת את כל עלויות הטיפול המכוסה ברשת למשך שארית השנה, כלומר אחוזי הביטוח המטבע של המטופל יורדים ל -0%.

הנה דוגמה לאופן שבו עובד ביטוח מטבעות:

לשון תוכנית בריאות עם השתתפות עצמית של 1,500 דולר לשנה וביטוח מטבע של 20% עד לכיס מרבי של 3000 דולר. בפברואר שון זקוק לתפרים באצבעו והסכום המאושר על בסיס תעריפי המשא ומתן ברשת של המדיניות שלו הוא 2,400 דולר. שון צריך לשלם את 1,500 $ הראשונים (ההשתתפות העצמית שלו) ואז הוא ישלם 20% מהשטר הנותר של 900 $, שעומד על 180 $. זה אומר שהוא ישלם סך של 1,680 דולר עבור התפרים, ופוליסת הביטוח שלו תשלם 720 דולר.

ואז, ביולי, שון נזקק לניתוח ברך ועלות המשא ומתן ברשת היא 16,000 $. שון כבר עמד בהשתתפות העצמית שלו לשנה, אז הוא צריך רק לשלם ביטוח מטבע. עשרים אחוזים מ -16 אלף דולר הם 3,200 דולר, אך שון לא צריך לשלם את כל זה מכיוון שהתכנית שלו כוללת כיס מקסימלי של 3,000 דולר לשנה. הוא כבר שילם 1,680 $ עבור התפרים, ולכן הוא צריך לשלם רק 1,320 $ נוספים עבור ניתוח הברך (ההפרש בין 3000 $ לבין 1,680 $ שכבר שילם). לאחר מכן, הביטוח שלו יתחיל לכסות 100% מתביעותיו שאושרו להמשך השנה. אז עבור ניתוח הברך, שון משלם 1,320 דולר והביטוח שלו משלם 14,680 דולר.

חישוב ביטוח המשותף לביטוח הבריאות

השתתפות עצמית והשתלמות הינם סכומי כסף קבועים. לפיכך, לא קשה מאוד להבין כמה חובה. החזר כספי בסך 50 דולר למרשם יעלה 50 דולר ולא משנה כמה עולה התרופה (מרבית תכניות הבריאות מחלקות תרופות לשכבות שונות, כאשר תרופות בעלות גבוהה יותר כוללות העתקות צילום גבוהות יותר, והתרופות בעלות הגבוהה ביותר מכוסות לרוב בביטוח מטבע במקום בהעתקה חוזרת. ).

אך חישוב סכום ביטוח מטבע לביטוח בריאות הוא מעט מסובך יותר, שכן ביטוח מטבע הוא אחוז מעלות השירות הכוללת, ולא סכום מוגדר. לפיכך, ביטוח המטבעות יהיה שונה בכל שירות שקיבל. אם שירות הבריאות שהתקבל יהיה זול יחסית, הרי שגם סכום הביטוח המטבע יהיה קטן יחסית. עם זאת, אם שירות הבריאות שהתקבל היה יקר, ביטוח המטבעות יהיה בסופו של דבר גם יקר.

אך כפי שצוין בדוגמה לעיל, מקסימום הכיס בתכנית הוא הגורם המגביל. אם הפוליסה שלך כוללת 20% ביטוח מטבע, זה לא אומר שאתה משלם 20% מכל העלויות שלך במהלך השנה, ברגע שההוצאות שלך מגיעות למקסימום הכיס לשנה, אתה לא צריך לשלם יותר ( כל עוד אתה נשאר ברשת ועומד בדברים כמו דרישות אישור מראש).

ביטוח מטבע חלק ב של Medicare: חריג לכלל הכיס המרבי

החוק לטיפול במחיר סביר יישם כללים המגבילים את הכיס המרבי על כל תכניות הבריאות שאינן סבא (והתקנות שלאחר מכן אפשרו לתוכניות סבתא להישאר בתוקף; גם תוכניות סבתא אינן כפופות למגבלות החוק על מקסימום כיס. ).

אך מדיקר אינה כפופה לכללי ה- ACA למגבלות הכיס. ולמדיקייר מקורי בפני עצמה (ללא תוכנית מדיגאפ, תכנית משלימה על ידי מעביד או כיסוי נוסף של מדיקייד) אין כל מגבלה על עלויות הכיס.

בחלק ב 'של מדיקייר יש השתתפות עצמית קטנה ואז 20% ביטוח מטבע ללא מגבלה על גובה החשבון. חלק ב 'מכסה טיפול בחוץ-חולים, אך זה כולל שירותים מתמשכים בעלות גבוהה כגון דיאליזה. לרוב הנהנים מ- Medicare יש כיסוי משלים (או Medicare Advantage, המכסה את עלויות הכיס). אך ללא כיסוי משלים, ביטוח מטבע יכול להוסיף סכום משמעותי בעלויות הכיס.

בחלק א 'של Medicare יש השתתפות עצמית לתקופה המשתרעת על פני 60 יום בבית החולים, אך אז על המטופל להתחיל לשלם חלק מהחשבון ואין שום תקרה בגובה עלויות הכיס של המטופל (אגב). , Medicare מתייחס לעלות האשפוז ליום של המטופל כ"ביטוח מטבע ", אך מדובר בסכום שטוח - יותר כמו צילום חוזר ולא באחוז מהחיוב הכולל). כמו במקרה של חלק ב ', דמי כיס אינם יכולים להיות ניתנים לניהול במקרה של אשפוז ממושך, אלא אם כן למטופל יש כיסוי נוסף בנוסף למדיקר.

למד כיצד לחשב את ביטוח המטבעות שלך בביטוח הבריאות.