מה זה חיתום רפואי?

תוֹכֶן

• כיסוי רפואי עיקרי
• שימושים רפואיים עכשוויים
• חיתום לאחר תביעות

חיתום רפואי מתייחס לתהליך שבו מבטח חיים או בריאות משתמש בהיסטוריה הרפואית של המבקש כדי להחליט אם הוא יכול להציע להם פוליסה והאם הפוליסה תכלול אי הכללות מצב קיימות ו / או פרמיה הגבוהה מהתעריף הרגיל.

כאשר מותר למבטחים לשקול מצבים קיימים, חיתום רפואי הוא התהליך בו הם משתמשים כדי למצוא תנאים קיימים ולפנות אותם לזכאות, תמחור וכיסוי.

במהלך השנים יושמו תקנות ממלכתיות ופדרליות שונות להגבלת החיתום הרפואי לביטוח בריאות רפואי מרכזי, אם כי ביטוח חיים וביטוח אובדן כושר עבודה שאנשים רוכשים בעצמם (בניגוד לקבלו אצל המעסיק שלהם) עדיין בדרך כלל מחויבים מבחינה רפואית אלא אם כן זה לכמות קטנה מאוד של כיסוי.

כשאנחנו בוחנים ביטוח בריאות, חשוב להבין שיש כללים שונים לסוגים שונים של כיסויים, כולל תוכניות שוק אישיות (מהסוג שאנשים קונים בעצמם), תוכניות לקבוצות קטנות בחסות מעביד, תוכניות קבוצתיות גדולות בחסות מעביד, ותוכניות ממשלתיות כמו Medicaid ו- Medicare.

וחיתום רפואי יכול לחול על קבוצה שלמה - כאשר מעסיקים מבקשים כיסוי עבור עובדיהם - או על אדם בודד.

כיסוי רפואי עיקרי

חיתום רפואי למועמדים חדשים כבר לא משמש לכיסוי רפואי גדול בשוק הפרטי או הקבוצות הקטנות, בגלל החוק לטיפול משתלמת (ACA).

כיסוי שוק אישי

אנשים יכולים לרכוש תוכניות רק במהלך ההרשמה הפתוחה או במהלך תקופת ההרשמה המיוחדת, אך המבטח אינו יכול לקחת בחשבון את ההיסטוריה הרפואית של המבקש (שימו לב כי השימוש בטבק עשוי להיחשב כחריג: מבטחים ברוב המדינות עדיין יכולים לגבות מאנשים יותר עבור כיסוי אם הם משתמשים בטבק).

זהו שינוי משמעותי שהביא ACA. לפני שנת 2014, מבטחים ברוב המדינות יכלו לשקול את ההיסטוריה הרפואית של המועמד כדי לקבוע אם הם זכאים לכיסוי. אם כן, המבטח יכול לכלול אי הכללות מצב קיימות מראש או שיעורים מוגדלים על סמך היסטוריה רפואית.

מדוע אינך יכול לקנות ביטוח בריאות בכל עת שתרצה

כיסוי קבוצה קטנה

קבוצות קטנות (עד 50 עובדים ברוב המדינות ועד 100 עובדים בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט) יכולות לרכוש כיסוי בכל עת במהלך השנה, אם כי עובדים יכולים להצטרף לתוכנית המעסיק שלהם רק במהלך ההרשמה הפתוחה. או תקופת הרשמה מיוחדת. המבטח לא יכול להתחשב בהיסטוריה הרפואית הכוללת של הקבוצה בעת קביעת פרמיות או קביעת הזכאות לכיסוי, וגם לא ניתן לקחת בחשבון את ההיסטוריה הרפואית של עובד בודד בעת ההרשמה.

לפני הרפורמות של ה- ACA, מותר היה למבטחים ב -38 מדינות וב- DC לבסס את הפרמיות של קבוצה קטנה על המצב הבריאותי הכולל של הקבוצה. לא ניתן היה לחייב עובדים בודדים בפרמיות שונות בהתאם למצב הבריאותי, או לשלול את הזכאות לכיסוי. אך לעובדים שלא היה להם כיסוי מתמשך באשראי (כלומר ללא פער של 63 יום ומעלה) יכולות להיות תקופות אי הכללה של מצבים.

ה- ACA חיסל את תקופות אי הכללת המצב, והנוהג לבסס את הפרמיות הכוללות של קבוצה קטנה על ההיסטוריה הבריאותית של חברי הקבוצה.

כיסוי קבוצתי גדול

הכללים לקבוצות גדולות שונים, גם כעת לאחר יישום ה- ACA. רוב הקבוצות הגדולות מאוד - ורבות הקבוצות הבינוניות - בוחרות בביטוח עצמי ולא ברכישת כיסוי ממבטח. אך כאשר הם קונים כיסוי מחברת ביטוח, הפרמיות עבור קבוצה גדולה יכולות להתבסס על היסטוריית התביעות הכוללת של הקבוצה, כלומר קבוצה פחות בריאה יכולה להיות מחויבת בפרמיות גבוהות יותר מקבוצה בריאה יותר. אך עובדים בודדים בקבוצה מכוסים על בסיס הנפקה מובטחת ואינם מחויבים בתעריפים שונים בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית האישית שלהם.

שימושים רפואיים עכשוויים

אמנם חיתום רפואי הוא נחלת העבר של נרשמים חדשים בשוק הפרטני, ועבור תוכניות חדשות של קבוצות קטנות, עדיין ישנם מספר סוגים של כיסוי שעדיין משתמשים בחיתום רפואי. הן כוללות תוכניות שנחשבות ל"הטבות חריגות "במסגרת ה- ACA (כלומר, הן אינן מוסדרות על ידי ה- ACA, מכיוון שהן אינן נחשבות לביטוח בריאות רפואי מרכזי), וכן כמה תוכניות שנמכרות למדיקר. מוטבים. וכפי שצוין קודם לכן, פוליסות ביטוח חיים אינדיבידואליות ופוליסות נכות משתמשות בדרך כלל בחיתום רפואי.

הטבות למעט

ההטבות החרגות כוללות ביטוח בריאות לטווח הקצר ומוצרי ביטוח משלים כגון תכניות שיניים / ראייה, תוספי תאונות, תכניות מחלות קשות ותוכניות שיפוי קבועות.

היתרונות המוצעים ביותר נועדו להשלים כיסוי רפואי מרכזי, במקום להחליף אותו. יש אנשים שבוחרים להסתמך על תוכניות שיפוי קבועות כסיקור היחיד שלהן, אבל זה בדרך כלל לא חכם, מכיוון שתוכניות אלה יכולות להשאיר לנרשמים חשיפה משמעותית לכיס במקרה של מחלה קשה או פציעה. , כמו גם תוכניות מחלות קשות ותוספות תאונות, מספקות הטבות במזומן אם וכאשר לנרשם יש תביעה מכוסה, וניתן להשתמש בהטבות לתשלום דמי כיס במסגרת הפוליסה הרפואית העיקרית של האדם או כדי לסייע בקיזוז הוצאות אחרות. .

תוכניות לטווח קצר משמשות בדרך כלל כסיקור עצמאי, אך רק לתקופה מוגבלת. ממשל טראמפ הרחיב את הכללים לתוכניות קצרות טווח, כך שיהיו להם תנאים ראשוניים של עד 364 יום ומשך כולל, כולל חידושים, של עד 36 חודשים. אך כמחצית מהמדינות מחייבות חוקים מגבילים יותר במקום. של הכללים הפדרליים.

תוכניות לטווח קצר, שלא כמו תוכניות רפואיות גדולות רגילות, אינן מוסדרות על ידי ה- ACA. אז הם לא צריכים לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים, יכולים להגביל את מגבלות הכיסוי השנתי והחיים, ולהשתמש בחיתום רפואי כדי לקבוע את הזכאות לכיסוי.

תהליך הגשת הבקשה הוא בדרך כלל קצר ופשוט למדי, אך מרבית התוכניות לטווח הקצר כוללות גם אי הכללות גורפות לכל התנאים הקיימים (כאשר "התנאי הקיים מראש" מוגדר על ידי התוכנית במונחים של עד כמה המבטח יסתכל על התוכנית. ההיסטוריה הרפואית של האדם - נרשמת שעברה ניתוח לפני עשור אולי לא תכלול את התוכנית החדשה לטווח הקצר, אבל סביר להניח שמי שעבר ניתוח שנה לפני שקיבל את התוכנית לטווח הקצר יהיה הרחקה).

מדיקר

מרבית הכיסוי של Medicare אינו כולל חיתום רפואי, אך ישנם כמה יוצאים מן הכלל החשובים. תוכניות מדיגאפ ברוב המדינות חתומות מבחינה רפואית אם אתה מגיש בקשה לאחר סיום תקופת ההרשמה הראשונית שלך. יש תקופות הרשמה מיוחדות מוגבלות המאפשרות לאנשים להירשם לתוכניות מדיגאף לאחר חלון ההרשמה הראשוני שלהן, אך הן נדירות למדי.

ברוב המקרים, אם נרשם למדיגאפ מחליט לעבור לתוכנית מדיגאפ אחרת, הם יצטרכו לעבור חיתום רפואי. המבטח יקבע אם המועמד זכאי להירשם על סמך ההיסטוריה הרפואית שלו ובאיזה מחיר.

מקבלי זכאים מ- Medicare שנמצאים במצב בריאותי ירוד למדי, הם פשוט לא יכולים לעבור לתוכנית מדיגאפ אחרת בגלל תהליך החיתום הרפואי.

תוכניות Medicare Advantage אינן משתמשות בחיתום רפואי, אך יש יוצא מן הכלל: אנשים הסובלים ממחלת כליות בשלב הסופי (ESRD; אי ספיקת כליות) בדרך כלל אינם יכולים להירשם לתוכנית Medicare Advantage, אלא אם כן מדובר בתכנית צרכים מיוחדת המיועדת לאנשים עם ESRD. אך זה ישתנה בשנת 2021, כתוצאה מחוק הריפוי של המאה ה- 21. החל משנת 2021 לאנשים עם ESRD תהיה גישה זהה ל- Medicare Advantage כמו לכל מוטבים אחרים ב- Medicare.

ביטוח חיים וביטוח נכות

ביטוח חיים הוא כמעט תמיד בחיתום רפואי אלא אם כן אתה מקבל כיסוי ביטוחי חיים בסיסי דרך המעסיק שלך. ישנן כמה מדיניות מובטחת לנושאים, אך הן נוטות להיות בסכומי גמלה נמוכים מאוד.

לרוב, אם אתם מגישים בקשה לפוליסת ביטוח חיים או פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה לבד, צפו לחיתום רפואי משמעותי.

מבטח חיים ימשוך את התיקים הרפואיים שלך, אך הם עשויים גם לשלוח אחות לביתך או למשרדך לבצע בדיקה רפואית בסיסית, כולל דגימת דם ו / או שתן.ומבטחי חיים נוטים להיות חרוצים במיוחד בתהליך החיתום כאשר המבקש מבקש סכום קצבה משמעותי. אז צפו שההתחייבות הרפואית תהיה יסודית יותר אם אתם מגישים בקשה למדיניות של מיליון דולר מכפי שהייתם מבקשים מדיניות של מאה אלף דולר.

אותם מושגים בסיסיים חלים על ביטוח אובדן כושר עבודה: אם אתה קונה פוליסת נכות לבד (בניגוד להירשם לכיסוי שמציע המעסיק שלך), אתה יכול לצפות שיהיה חיתום נרחב למדי.

חיתום לאחר תביעות

מבטחים יכולים לבצע את החיתום הרפואי שלהם כאשר אתה מגיש בקשה לכיסוי או אחרי שיש לך תביעה אלא אם כן אתה נמצא במצב האוסר על חיתום לאחר תביעות.

לפני שנת 2014, מבטחים שוק בודדים השתמשו בשגרה בשגרה. יש מבטחים שיהיו יסודיים מאוד בתהליך החיתום הראשוני, כשהם משיגים את התיקים הרפואיים של המבקש ומנקבים אותם לפני הוצאת הפוליסה.

אך מבטחים אחרים ישתמשו במערכת הכבוד כאשר האדם פנה, יקבלו את המידע שהמבקש מסר בבקשה מבלי לדרוש מתיעוד רפואי לגבות אותה. עם זאת, התוכניות הללו נטו להיות בעלות חיתום מחמירות לאחר תביעות. פירוש הדבר היה שאם לאדם היו טענות רפואיות משמעותיות במהלך השנים הראשונות לקיום התוכנית, המבטח היה שולף רשומות רפואיות מלפני האדם שנרשם לתוכנית, ועובר עליהן עם מסרק עדין. אם הם מצאו בעיות רפואיות שהם יכולים לקשור לתביעה הנוכחית, הם עלולים לדחות את התביעה או אפילו לבטל את המדיניות.

זה כבר לא קורה בתוכניות רפואיות גדולות מכיוון שה- ACA אינו מאפשר חיתום רפואי כלל. אך בהטבות חריגות, ביטוח חיים, ביטוח אובדן כושר עבודה, כיסוי קבוצתי גדול ותכניות מדיגאפ, עדיין נעשה שימוש בחיתום רפואי (בתוכניות קבוצתיות גדולות החיתום נועד לתכנית כולה; נרשמים בודדים אינם כפופים לחיתום רפואי).

במקרים מסוימים, כמו כיסוי קבוצתי גדול, התמחור נקבע על סמך היסטוריית התביעות כאשר הקבוצה חלה, ולא נעשה שימוש בחיתום לאחר תביעה - אם כי שיעורי הקבוצה שלך בשנים הבאות יושפעו מהשימוש הנוכחי של הקבוצה שלך בתחום הבריאות. בהנחה שהתוכנית שלך מדורגת ניסיון.

אך מבטחים המציעים הטבות חריגות יכולים לבחור בחיתום ראשוני או חיתום לאחר תביעות או שילוב בין השניים, כל עוד הם עומדים בתקנות המדינה. מרבית התוכניות לטווח הקצר נוטות להסתמך על חיתום לאחר תביעות, מכיוון שתהליך הגשת הבקשה הוא בדרך כלל די פשוט, והכיסוי יעיל כבר ביום שלאחר הגשת הבקשה. לכן, חשוב לזכור את החיתום שלאחר התביעות ולא להיפגע בתחושת ביטחון כוזבת: זה שהמבטח הציע לך תוכנית לטווח קצר, לא אומר שאתה לא צריך לדאוג לתנאים הקיימים. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

ברוב המקרים, תוכניות לטווח קצר כוללות אי הכללה מוחלטת עבור כל מצב שקיים מראש, ואתה יכול לצפות מהם לבדוק את ההיסטוריה הרפואית שלך אם בסופו של דבר תגיש תביעה בזמן שיש לך את הפוליסה.

טיפים לפענוח הסבר היתרונות שלך

מילה מ- Wellwell

חיתום רפואי הוא כלי שמשתמשים בו מבטחים בכדי להשאיר את התביעות והפרמיות נמוכות ככל האפשר על ידי הימנעות מהצורך לשלם עבור תנאים קיימים.

חיתום רפואי נפוץ הרבה פחות מבעבר, הודות לחוק הטיפול המשתלם וההגנה עליו בפני אנשים עם מצבים קיימים. אך כיסויים מסוימים, כולל ביטוח בריאות לטווח קצר, ביטוח חיים ונכות פרט ותוכניות מדיגאפ שנרכשו לאחר תקופת ההרשמה הראשונית של הנרשם, עדיין כפופים לחיתום רפואי.

לפני ההרשמה, ודא שאתה מבין כיצד ניתן להשתמש בחיתום רפואי לקביעת זכאותך ו / או הפרמיות שלך. וזכור כי גם אם התוכנית שלך מונפקת במחיר סטנדרטי וללא אי הכללות ספציפיות, יתכן והמבטח יוכל להשתמש בחיתום רפואי לאחר מעשה, אם וכאשר יש לך תביעה, כדי לקבוע אם סוג כלשהו של המצב הקיים מעורב.