מהו ביטוח בריאות בביטוח עצמי?

תוֹכֶן

• מהו ביטוח בריאות בביטוח עצמי?
• כיצד מוסדרים תכניות בביטוח עצמי
• תקנות החלות על תכניות בביטוח עצמי
• תקנות שאינן חלות על תכניות בביטוח עצמי
• מינהל צד שלישי

כאשר מעסיקים רוצים להציע ביטוח בריאות לעובדיהם, למעשה יש להם שתי אפשרויות: תוכנית מבוטחת עצמית - המכונה גם תוכנית במימון עצמי - או תוכנית מבוטחת לחלוטין.

מהו ביטוח בריאות בביטוח עצמי?

ביטוח בריאות ביטוח עצמי פירושו שהמעביד משתמש בכספו שלו בכדי לכסות את תביעות עובדיהם. מרבית המעסיקים המבוטחים בעצמם מתקשרים עם חברת ביטוח או מנהל צד ג 'עצמאי (TPA) לצורך ניהול תוכנית, אך עלויות התביעות בפועל מכוסות בכספי המעסיק.

ביטוח מלא פירושו שהמעסיק רוכש כיסוי לביטוח בריאות ממבטח מסחרי וחברת הביטוח לוקחת על עצמה את הסיכון הכרוך בתביעות הבריאות של העובדים.

על פי ניתוח קרן משפחת קייזר משנת 2019, 61% מהעובדים בארה"ב עם ביטוח בריאות בחסות מעביד נמצאים בתכניות מבוטחות עצמיות. רוב העסקים עם 200 עובדים ומעלה הם מבוטחים, עם 80% מהעובדים המכוסים בעסקים אלה. נרשמו לתוכניות בריאות בביטוח עצמי. בקרב עסקים עם פחות מ -200 עובדים, לעומת זאת, רק 17% מהעובדים המכוסים נמצאים בתוכניות ביטוח עצמי (זה עלה מ -13% בשנת 2018).

זה הגיוני מכיוון שעסקים גדולים יותר הם בדרך כלל בעלי יכולת כלכלית לקחת את הסיכון הכרוך בתביעות רפואיות של עובדים. אך עבור מעסיקים המסוגלים לכך, ביטוח עצמי יכול לספק חסכון כספי וכן אפשרות להתאים תוכנית בריאות שתתאים לצרכי המעסיק והעובדים.

ומבטחים ו- TPA המתקשרים עם עסקים בביטוח עצמי מציעים יותר ויותר מוצרים שמקלים על עסקים קטנים יותר לבטח את עצמם, כולל כיסוי הפסד הפסד (הידוע גם בשם ביטוח משנה) שמגמל את המעסיק במקרה של תביעה משמעותית, וחבילות כיסוי במימון רמה המבטלות את התנודתיות בעלויות התביעות שתוכנית מבוטחת עצמית יכולה הייתה להתמודד איתה.

כיצד מוסדרים תכניות בביטוח עצמי

תוכניות ביטוח בריאות מלאות מוסדרות בעיקר ברמת המדינה, אם כי ישנם תקני מינימום פדרליים שונים (הכלולים בחוקים כגון HIPAA, COBRA ו- ACA) החלים גם הם.

תוכניות ביטוח בריאות בביטוח עצמי אינן כפופות לחוקי ביטוח המדינה ולפיקוח עליהם. במקום זאת, הם מוסדרים ברמה הפדרלית תחת ERISA (חוק אבטחת הכנסה לפנסיה לעובדים) והוראות שונות בחוקים פדרליים אחרים כמו HIPAA ו- ACA.

לכל מדינה יש חוקים ותקנות משלה הנוגעים לביטוח בריאות, ותוכניות המפוקחות על ידי המדינה הנמכרות בתוך המדינה מופקחות על ידי הממונה על ביטוח המדינה. אך חוקים ותקנות מבוססות מדינה נוגעים רק לתוכניות מבוטחות לחלוטין - הן אינן חלות על תוכניות מבוטחות עצמיות.

כך, למשל, כאשר מדינה מטילה כללים להגבלת חיוב באיזון מפתיע או שדורשים תכניות בריאות לכיסוי כריתת כלי דם או טיפולי פוריות, הדרישות אינן חלות על תוכניות מבוטחות. ורוב האנשים שיש להם ביטוח בריאות בחסות מעביד מכוסים בתוכניות בביטוח עצמי.

לפעמים זה יכול לגרום לתסכול ובלבול, במיוחד כאשר אדם נמצא במצב שבו מנדט או חוק ביטוח חדש מייצרים התרגשות משמעותית וסיקור תקשורתי, ותושבים בעלי תוכניות ביטוח עצמי עשויים שלא להיות מודעים לכך שהכללים החדשים אינם חלים על הכיסוי שלהם.

תקנות החלות על תכניות בביטוח עצמי

ישנם כמה תקני מינימום פדרליים בסיסיים שחלים על תוכניות ביטוח עצמי. זה כולל דברים כמו כללי HIPAA האוסרים על תכניות בחסות מעביד לדחות עובד זכאי (או תלוי) על סמך היסטוריה רפואית, וכללי ACA האוסרים על תכניות להטיל תקופות המתנה לתנאים קיימים מראש.

חוק אפליה בהריון חל על כל תכניות הבריאות עם 15 עובדים ומעלה, כולל תוכניות מבוטחות עצמיות. יחד עם הוראות שונות אחרות ללא הבחנה, החוק מחייב שתוכניות בריאות בחסות המעסיק יכללו כיסוי לידה (החוק אינו מחייב מעסיק קטן להציע כיסוי, אך אם כן, הוא חייב לכלול דמי לידה).

תוכניות ביטוח עצמי כפופות גם ל- COBRA (בהנחה שבקבוצה יש 20 עובדים ומעלה), מה שאומר שעובדים זכאים והתלויים שלהם יכולים לבחור להמשיך בכיסוי שלהם אם אירוע של שינוי בחיים יביא לסיום הכיסוי.

חוק התגובה הראשונית של משפחות Coronavirus מחייב כמעט את כל תוכניות הבריאות, כולל תוכניות מבוטחות עצמיות, לוותר על חלוקת עלויות לבדיקת COVID-19, כלומר הנרשם לא צריך לשלם שום דבר עבור הביקור במשרד או על הבדיקה עצמה. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

כמה הוראות חוק טיפול משתלמות חלות על תוכניות מבוטחות באותו האופן שבו הן חלות על תוכניות מבוטחות במלואן. זה כולל:

• מגבלות מקסימום מחוץ לכיס (אלא אם כן התכנית היא סבא או סבתא).
• דרישה לאפשר לתלויים להישאר בתוכנית עד שמלאו להם 26בהנחה שהתוכנית מציעה כיסוי תלוי (זה חל גם אם התוכנית עוברת סבתא או סבתא).
• הדרישה שתוכניות שאינן סבא מספקות גישה לתהליך ביקורת פנימי וחיצוני אם תביעתו של חבר או בקשת אישור מראש נדחות.
• דרישות המנדט של מעסיק ה- ACA. כך שאם למעסיק יש 50 עובדים במשרה מלאה או יותר, הכיסוי שהם מציעים צריך להיות זול ולספק ערך מינימלי. אחרת, על המעסיק יכול להיות קנס.

תקנות שאינן חלות על תכניות בביטוח עצמי

כפי שתואר לעיל, חוקים ותקנות מבוססות מדינה חלים בדרך כלל רק על תוכניות מבוטחות במלואן. תוכניות מבוטחות עצמיות אינן כפופות להן, אם כי לעיתים יש אפשרות שתוכניות מבוטחות עצמית יבחרו בדרישות אלה.

ישנן גם דרישות פדרליות שאינן חלות על תוכניות ביטוח עצמי. חלק מהדוגמאות הן:

• כללי יחס אובדן רפואי אל להגיש מועמדות לתוכניות בביטוח עצמי.
• תוכניות בביטוח עצמי אינן צריכות לכלול כיסוי ליתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA (למעט טיפול מונע, אותו יש לכסות - ללא חלוקת עלויות - על כל התוכניות שאינן סבא). כל היתרונות הבריאותיים החיוניים שהם לַעֲשׂוֹת לכיסוי לא יכול להיות מכסה שנתית או לכל החיים בסכום ההטבה. זהה לכללים לגבי תוכניות ביטוח בריאות קבוצתיות גדולות, ורוב התוכניות המובטחות עצמיות הן גם תוכניות קבוצתיות גדולות. יש מעסיקים שאחרת יצטרכו לרכוש כיסוי בשוק הקבוצות הקטנות בחרו לבטח את עצמם, מה שאומר שיש להם אפשרות לא לכלול את כל היתרונות הבריאותיים החיוניים בכיסוי שלהם (בכל ארצות הברית מלבד ארבע, "הקבוצה הגדולה". "פירושו 51 עובדים ומעלה; בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט פירושו 101 עובדים ומעלה).
• שלוש עד אחת מגבלות פרמיה (תקרת פרמיות לנרשמים מבוגרים לא יותר משלוש פעמים פרמיות לנרשמים צעירים יותר) אינן חלות על תכניות בביטוח עצמי. הם גם לא חלים על תוכניות קבוצתיות גדולות, ושוב, רוב התוכניות המובטחות עצמית מוצעות על ידי מעסיקים גדולים. אם מעסיק קטן בוחר לבטח את עצמו, הם אינם כפופים למגבלות ה- ACA לגבי כמה הפרמיות יכולות להשתנות בהתאם לגיל.

מינהל צד שלישי

מרבית המעסיקים המבטחים את עצמם משתפים פעולה עם מנהל צד שלישי (TPA) לטיפול בתביעות, משא ומתן ברשת והניהול הכולל של התוכנית (מנהלי הטבות בבתי מרקחת הם סוג של TPA).

שירותי TPA יכולים להיות מוצעים על ידי חברות ביטוח או חברות עצמאיות.תוכניות בביטוח עצמי יכולות לשכור הסכמי רשת ממובילי ביטוח מבוססים, שלעתים קרובות הם חלק מהשירותים שה- TPA מספקת.

בגלל TPA והסכמי רשת, הנרשמים לתוכניות בריאות מבוטחות עצמיות עשויים שלא להיות מודעים לכך שהם נמצאים בתוכנית מבוטחת. מכיוון שמסמכי התכנית ותעודות הזהות של הנרשמים עשויים לומר Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna או Humana, טבעי שנרשמים מניחים כך שהמבטח שרשום בתעודת הזהות שלהם מספק את הכיסוי שלהם ולוקח על עצמו את סיכון התביעות הפוטנציאלי עבור הקבוצה.

על רקע מגיפת ה- COVID-19, הממשלה הפדרלית חוקקה חקיקה המחייבת כמעט את כל תוכניות הבריאות - כולל תוכניות מבוטחות עצמיות - בכיסוי מלא של עלויות הבדיקה של COVID-19. זמן קצר לאחר מכן הודיעו רבים ממבטחים ברחבי הארץ כי הם גם יוותרו על כך חלוקת עלויות עבור COVID-19 יַחַס, שברור שהוא יקר בהרבה מבדיקות. אך לגבי תוכניות מבוטחות עצמיות המנוהלות על ידי אותן חברות, חשוב להבין כי חלוקת העלויות שויתרה עליהן חלה רק אם המעסיק יצטרף. זו נקודה נוספת של בלבול אפשרי, בהתחשב בכך שאנשים עם תכניות בביטוח עצמי המנוהלים על ידי מבטחים גדולים אינם תמיד מודעים לכך שהתוכנית שלהם מבוטחת.

אם המעסיק מבטח את עצמו (מה שבדרך כלל המקרה אם למעסיק יש 200+ עובדים), זה בעצם מעסיק שלוקחת על עצמה את סיכון התביעות - חברת הביטוח הרשומה בתעודת הזהות משלמת רק לצורך ניהול תביעות, ניהול הסכם הרשת וכו '.

כפי שתואר לעיל, המעסיק עשוי לשלם למבטח גם עבור כיסוי הפסד שתפסיק אם התביעות יגיעו לנקודה מסוימת (אתה יכול לחשוב על זה כעל פוליסת ביטוח לפוליסת הביטוח), או על הסדר מימון ברמה. המסייע להחלקת עלויות התביעות לאורך זמן. עם כל הקווים המטושטשים בין תוכניות מבוטחות לחלוטין לביטוח עצמי, אין זה מפתיע כי אפילו כמה מעסיקים קטנים המשתמשים בהסכמי מימון ברמה אינם מודעים לכך שהתוכנית שלהם מבוטחת.