הרשמה לביטוח בריאות פרטני עם אירוע מזכה

תוֹכֶן

• מדוע ההרשמה מוגבלת?
• מה נחשב לאירוע מזכה?

ההרשמה הפתוחה לשוק ביטוחי הבריאות האינדיבידואלית נמשכת בין ה -1 בנובמבר ל -15 בדצמבר כמעט בכל מדינות (לכמה מהבורסות הממשלתיות יש מועדים שונים).

מחוץ להרשמה הפתוחה, ניתן להסתיים בשינויים בתכניות ובהרשמות חדשות רק אם יש לך אירוע זכאי, אם כי אינדיאנים יכולים להירשם כל השנה לתכנית באמצעות הבורסה (גם רישום Medicaid ו- CHIP הם כל השנה).

חלון ההרשמה הפתוחה חל גם על הבורסה ומחוצה לה, ואירועי הזכאות נחוצים אם אתה נרשם מחוץ לרישום הפתוח, ללא קשר לשאלה האם אתה קונה את התוכנית שלך דרך הבורסה או ישירות ממוביל ביטוח בריאות. [סובסידיות פרימיום זמינות רק אם אתה נרשם דרך הבורסה; אם יש לך ספק, תכנית חליפין היא ההימור הטוב ביותר שלך, מכיוון שהיא מספקת לך את האפשרות לתבוע רטרואקטיבית את סבסוד הפרמיה אם הכנסותיך בסופו של דבר נמוכות ממה שחשבת שיהיו.]

מדוע ההרשמה מוגבלת?

לשוק האינדיבידואלי יש חלון הרשמה מוגבל מכיוון שכיסוי מובטח כעת לכל המועמדים, בין אם יש להם תנאים קיימים. חלון ההרשמה הפתוח השנתי מונע מאנשים להמתין עד שהם חולים לקנות כיסוי. אבל לפעמים, לאנשים יש אירוע חיים מלבד לחלות! - זה דורש יכולת להירשם לתוכנית בריאות חדשה מחוץ לרישום פתוח.

שם נכנסות תקופות הרשמה מיוחדות. הם משמשים כבר זמן רב בשוק ביטוח הבריאות בחסות המעסיק, וכעת הם גם חלק מהשוק הפרטי (רכישה עצמית). ולמרות שיש חפיפה רבה מבחינת מה שמפעיל תקופת הרשמה מיוחדת, ישנם כמה אירועים מתאימים שייחודיים לשוק האישי במסגרת החוק לטיפול משתלם.

[מאמר זה ספציפי לאירועים המתאימים בשוק האישי; מתוארים כאן אירועים מתאימים הנוגעים לתוכניות בחסות מעביד, וההבדלים בין תקופות הרשמה מיוחדות בשוק הפרט לבין המעסיקים נדונים במאמר זה.]

מה נחשב לאירוע מזכה?

יש רשימה משמעותית של אירועים מתאימים שיאפשרו לך להירשם לתוכנית או לעבור לתוכנית אחרת מחוץ לרישום פתוח. באופן כללי, הם כללי שכל ישר, והם לא יחולו על אנשים שפשוט שינו את דעתם לגבי צורך בביטוח בריאות באופן חלקי במהלך השנה.

חשוב לציין כי HHS הגדיל את תהליך האימות לאירועים המתאימים בשנים האחרונות - אם אתה נרשם באמצעות אירוע זכאי, היה מוכן לספק הוכחת זכאות.

וברוב הנסיבות, תקופת הרשמה מיוחדת לשוק האישי זמינה רק אם למבקש כבר היה כיסוי לפני האירוע המוקדם. ישנם כמה יוצאים מן הכלל לכך, כגון תקופת ההרשמה המיוחדת שמופעלת על ידי לידתו או אימוץ הילד, ותקופת ההרשמה המיוחדת לאדם שעובר מפער הכיסוי של Medicaid. אך באופן כללי, יש לחשוב על תקופות הרשמה מיוחדות לכיסוי שוק אישי שינוי כיסוי, במקום לעבור מלהיות לא מבוטח למבוטח.

אך אם אתה נתקל באחד מאירועי הכשירות הללו ועומד בקריטריוני הזכאות, תהיה לך תקופת הרשמה מיוחדת, שנמשכת בדרך כלל 60 יום (במקרים מסוימים תקופת ההרשמה המיוחדת מתחילה 60 יום לפני האירוע המוקדם וממשיכה למשך אחר 60 יום לאחר אירוע המוקדמות). ברוב המקרים הכיסוי יהיה אפקטיבי בחודש הבא, כל עוד תירשם עד ה -15 לחודש, אם כי ישנם כמה יוצאים מן הכלל ולחלק מהמדינות יש מועדים מאוחרים יותר:

• אובדן כיסוי אחר. התוכנית שאתה מאבד צריכה להיחשב כיסוי חיוני מינימלי (כלומר, זה לא יכול להיות משהו כמו תוכנית לטווח קצר או תוספת תאונה). ואובדן הכיסוי לא יכול להיות תוצאה של אי תשלום פרמיות, ביטול או ביטול עצמי. אז זה חל בתרחישים כמו תוכנית הבריאות שלך היוצאת מהשוק, או אובדן גישה לתוכנית בחסות מעביד בגלל גירושין, עזיבת עבודה וכו '(גם אם מציעים לך COBRA, אתה עדיין זכאי להרשמה מיוחדת. תקופה בה תוכלו לרכוש תוכנית אישית במקום זאת). יש לך 60 יום לפני ו- 60 יום לאחר אובדן הכיסוי שבמהלכם תוכל להירשם לתוכנית חדשה.
• להיות תלוי או להשיג תלות כתוצאה מלידה, אימוץ או שיבוץ באומנה. אם יש לך תינוק, תקופת ההרשמה המיוחדת שלך מתחילה ביום לידתו של התינוק, וניתן לתעדכן את הכיסוי למועד לידתו / האימוץ של התינוק. HHS הפכה תקופת הרשמה מיוחדת דומה לחלה על אנשים שמבנה המשפחה שלהם משתנה מסיבות אחרות, כולל גירושין או מוות של תלות. שים לב שבעוד לידת תינוק היא אירוע מזכה, הריון אינו זה (למעט בניו יורק וקונטיקט, שם חוקי המדינה מספקים תקופת הרשמה מיוחדת כאשר אישה מגלה שהיא בהריון).
• נישואים. אם אתה מתחתן, תקופת ההרשמה המיוחדת שלך ל -60 יום מתחילה ביום חתונתך, והכיסוי יהיה בתוקף הראשון בחודש שלאחר ההרשמה שלך, ללא קשר לתאריך שאתה נרשם. כלל זה הוחמר כדי לדרוש שלפחות בן זוג אחד כבר היה סיקור לפני החתונה, למעט כמה יוצאים מן הכלל.
• להיות אזרח אמריקאי. אזרחים אמריקאים חדשים זכאים לתקופת הרשמה מיוחדת, אם כי היא חלה רק במסגרת תוכניות חילופי החליפין אינן נדרשות לרשום אנשים בשל אירוע זכאי זה, למרות שהם יכולים לבחור לעשות זאת.
• מעבר קבוע לאזור בו קיימות תוכניות בריאות שונות. המהלך לא יכול להיות זמני, ולפחות חלק מתוכניות הבריאות הקיימות באזור החדש צריכות להיות שונות מאלה שהיו זמינות במיקום הקודם שלך. HHS הבהיר כי מעבר לבית חולים לטיפול במקום חדש אינו כשיר כמעבר קבוע, ומעבר קבוע יפעיל תקופת הרשמה מיוחדת רק אם היה לך לפחות כיסוי חיוני לפחות אחד מתוך 60 הימים. במילים אחרות, אינך יכול ללכת ללא ביטוח ואז לקבל כיסוי על ידי מעבר לאזור חדש כאשר אתה זקוק לשירותי בריאות (ישנם יוצאים מן הכלל עבור אנשים ששוחררו לאחרונה ממאסר, כשהם עוברים מהמקום פער הכיסוי של Medicaid, או חזרה לארה"ב לאחר שהתגורר בחו"ל).
• תאריך חידוש תוכנית בריאות פרטנית מחוץ לרישום הפתוח. במסגרת ה- ACA, תוכניות חדשות פועלות על בסיס שנה קלנדרית, וכולן מתחדשות בינואר. אך לתוכניות סבתא וסבא יכולות להיות תאריכי חידוש בכל עת של השנה. אם התוכנית שלך עומדת לחידוש מחוץ להרשמה הפתוחה, אתה רשאי לעבור לתוכנית תואמת ACA במקום לחדש את התוכנית הקיימת שלך.
• שגיאה או בעיה בתהליך ההרשמה שלא היו באשמת הנרשמת (כלומר, זה נגרם על ידי חילופי הדברים, או על ידי עוזר הרשמה או חברת ביטוח הבריאות). הבורסה ו / או הספק יכולים לרשום מחדש את המועמד מחוץ להרשמה הפתוחה על מנת לפתור את הבעיה.
• התוכנית בחסות המעסיק שלך אינה משתלמת או אינה מספקת עוד ערך מינימלי. בשנת 2020, תוכניות בחסות מעביד נחשבות למשתלמות כל עוד חלק העובד מהפרמיה (רק לכיסוי העובד - ללא ספירת העלות לכיסוי תלויים) אינו עולה על 9.78% מהכנסות משק הבית. הופכת להיות בלתי משתלמת באמצע השנה (בגלל שהפרמיה של העובד עולה, או בגלל שההכנסה של העובד יורדת), לעובד יש גישה לתקופת הרשמה מיוחדת. תקופת ההרשמה המיוחדת חלה גם אם התוכנית בחסות המעסיק מקטינה את ההטבות כך שהיא כבר לא מכסה לפחות 60% מעלות הנרשמים הממוצעת (כלומר ערך מינימלי).
• אתה נמצא בפער הכיסויים במדינה שלא הרחיבה את Medicaid וההכנסה שלך עולה לפחות ל 100% מרמת העוני. סובסידיות פרימיום בבורסה אינן זמינות לאנשים עם הכנסה מתחת לרמת העוני. במדינות שלא הרחיבו את מדיקייד, לאנשים עם הכנסה מתחת לרמת העוני שאינם זכאים למדיקייד על פי ההנחיות הקיימות אין גישה ריאלית לביטוח בריאות. אם הכנסותיהם גדלות במהלך השנה כדי שיהיו זכאים לסובסידיות פרמיה, הם יכולים להירשם בשלב זה.
• ההכנסה שלך משתנה והופכת אותך זכאי לאחרונה לסבסוד. משנת 2014 עד 2019, תקופת ההרשמה המיוחדת הזו הייתה זמינה רק עבור אנשים שכבר היו להם תוכנית בבורסה. [ויש גם תקופת הרשמה מיוחדת לאנשים שכבר נרשמו לתכנית דרך הבורסה אם הכנסותיהם משתנות והופכות אותם לחדש לא זכאי ל עבור סובסידיות.] אך לפני שנת 2020, לא הייתה דרך לאנשים עם כיסוי מחוץ לבורסה לעבור לתכנית חליפין - עם סובסידיות פרמיה - אם הם חוו שינוי הכנסה באמצע השנה שהפך אותם זכאים לסבסוד. אולם HHS פרסמה כללים חדשים בשנת 2019 (שייכנסו לתוקף בשנת 2020) המאפשרים לאדם עם כיסוי מחוץ לבורסה לעבור לתוכנית בבורסה אם הכנסותיהם משתנות לרמה הזכאת לסבסוד (תקופת הרשמה מיוחדת זו היא אופציונלית למדינה. חילופי ריצה, כך שאולי זה לא יהיה זמין בכל מדינה). המעבר לבורסה מאפשר לאדם לתבוע את הסבסוד שלהם, אך הנרשמים צריכים לזכור שגם בכל עת שיעברו לתוכנית חדשה באמצע השנה, הם ' נצטרך להתחיל מחדש עם מקסימום השתתפות עצמית וחסר כיס בתכנית החדשה. כך שבמצבים מסוימים יהיה זה הגיוני לעבור לבורסה, בעוד שבמצבים מסוימים זה לא יהיה. תקופת ההרשמה המיוחדת שמופעלת על ידי שינוי בהכנסה שגורם לאדם להיות זכאי או שאינו זכאי לאחרונה לסובסידיות פרמיה, זמין רק אם האדם כבר נרשם לכיסוי חיוני מינימלי (בבורסה או בבורסה) לפני ההכנסה. שינוי. זה לא זמין אם האדם לא היה מבוטח בעבר (אלא אם כן הוא היה בפער הכיסוי של Medicaid, כמתואר לעיל).
• כבר יש לך תוכנית החלפה והתוכנית "מפרה באופן מהותי" את חוזה איתך. יש תהליך רשמי לתיעוד ההפרה המהותית ולבקשת תקופת הרשמה מיוחדת כדי לעבור לתוכנית אחרת.

אם אינך חווה אירוע כשיר, הפעם היחידה שאתה יכול להירשם לתוכנית שוק בודדת היא הרשמה פתוחה, והכיסוי ייכנס לתוקף בינואר שלאחר מכן. זה חל על כל התוכניות הרפואיות העיקריות, כולל תוכניות שנמכרות בבורסה, כמו גם תוכניות שנמכרות מחוץ לבורסה. [ניתן לרכוש תוכניות שאינן מוסדרות על ידי ACA בכל ימות השנה, אך בדרך כלל הן כרוכות בחיתום רפואי או שאינן מתאימות לשמש כסיקור עצמאי - או שניהם.]