תוֹכֶן
אנשים נוטים לחשוב על מדיקייד כעל משאב חופשי, אך במציאות זה לא היה המקרה. חלוקת עלויות הייתה תמיד חלק מהתהליך, ולכל מדינה יש מגבלה לכמה היא תשלם. במדינות מסוימות אנשים צריכים לשלם פרמיות בכל חודש. תוכנית אינדיאנה הבריאה היא אחת התוכניות הראשונות לעשות זאת, והיא מהווה דוגמה לשאר האומות.מימון למדיקייד
עם הקמתה של Medicaid בשנת 1965, נועדה להציע שירותי בריאות למי שהכי פחות יכול להרשות לעצמו, כלומר עניים, בהריון ונכים. עם העברת החוק לטיפול במחיר סביר (Obamacare) בשנת 2010, ההגדרה של המשמעות של להיות עניים השתנתה.הכנסה ברוטו מותאמת שונה (MAGI), בניגוד להכנסה ולנכסים קפדניים, קובעת אם מישהו זכאי למדיקייד.
בין אם מדינה בחרה להרחיב את Medicaid ובין אם לאו (37 מדינות כולל מחוז קולומביה עשו זאת), יותר אנשים מכוסים בתוכנית מאי פעם. עם זאת, עם הגברת ההרשמה למדיקייד, מדינות רבות נאבקות לעמוד בקצב. כלכלית. זה עלול להחמיר אם ממשל טראמפ יצליח לקצץ את המימון לתוכנית על ידי מעבר מהתאמה פדרלית לחסימת מענקים או מגבלות לנפש. כאשר מדינות מחפשות דרכים חדשניות לחסוך כסף, העין הציבורית פונה לאינדיאנה.
תוכנית Medicaid של המדינה, תוכנית הבריאות של אינדיאנה, גובה מאנשים פרמיות חודשיות להיות על Medicaid, ואז היא מורידה את הכיסוי שלהם למשך שישה חודשים אם הם לא משלמים בזמן.
האם מדינות נוספות יחייבו אנשים בגין מדיקייד? האם יותר אנשים הולכים לאבד כיסוי כתוצאה מכך? ליתר דיוק, האם מדינות צריכות להוסיף נטל כספי לאנשים עם הכנסה נמוכה?
חלוקת עלויות
בהגדרה, חלוקת עלויות פירושה שהאדם המקבל טיפול וגם המבטח (במקרה זה Medicaid) תורמים לעלויות הבריאות. דמי כיס אלה עשויים לכלול החזר כספי, ביטוח מטבע, השתתפות עצמית ו / או פרמיות. למרות שתוכניות Medicaid אינן מורשות לגבות תשלום עבור שירותי חירום, שירותי תכנון משפחה, טיפול הקשור להריון או טיפול מונע בילדים, הם יכולים לגבות תשלום בגין שימוש שאינו חירום בחדר המיון. יש להם גם אפשרות לגבות תשלום עבור ביקורי משרד, ביקורי בית חולים ותרופות.
עם זאת, לא כולם כפופים לחלוקת עלויות של Medicaid. אינדיאנים אמריקאים או ילידי אלסקה שמקבלים טיפול משירות הבריאות ההודי או מתוכניות בריאות שבטיות, ילדים מתחת לגיל 18, אנשים החיים במוסדות ארוכי טווח, אנשים הזקוקים לטיפול בהוספיס או נשים בתכנית לטיפול בסרטן השד וצוואר הרחם פטורים מ עלויות הכיס הללו.
Medicaid, לעומת זאת, יכולה לגבות פרמיות עבור כל מי שמרוויח או מעל 150 אחוז ממגבלת העוני הפדרלית. הם יכולים גם לדרוש תשלום מאנשים הזכאים למדיקייד על פי חוק הכרטיס לעבודה, ילדים נכים הזכאים לפי חוק הזדמנויות משפחתיות, ואנשים נזקקים רפואית (אנשים עם צרכים רפואיים גבוהים שאינם עומדים בזכאות למדיקייד לפי קריטריוני הכנסה).
בעוד שעלויות הכיס נמוכות בדרך כלל, המדינות מבקשות להגדיל את חלקן של חלוקת העלויות המותרת על פי החוק על ידי הגשת בקשה לוויתור על Medicaid 1115.
ויתור על Medicaid 1115
תוכניות Medicaid ברחבי הארץ משתנות בגלל הויתור על Medicaid 1115. ויתורים אלה, המותרים על פי חוק הביטוח הלאומי, מאפשרים למדינות להציע שינויים בתוכנית Medicaid שלא הוכנסו בחוק המקורי. זה מאפשר חדשנות בתוכנית. זה עשוי אפילו לאפשר מודלים שונים של שירות ותשלום שיכולים לא רק לחסוך כסף אלא לשפר את הטיפול בחולים.
זה לא אומר שמדינות יכולות לעשות מה שהן רוצות. ויתור על Medicaid 1115 חייב להיות מאושר על ידי שר הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית.
אחד התנאים לוויתורים אלה הוא שהם יישארו ניטרלים תקציביים לממשלה הפדרלית. הם יכולים להימשך כחמש שנים ויש לחדש אותם.
החל ממרץ 2020, מדינות השתמשו בוויתורים למגוון רחב של מטרות. בין אם הם השפיעו על הזכאות, שינו את חלוקת העלויות, שינו את ההטבות, הכיסוי המורחב או תשלומי הספקים ששונו, אושרה 54 ויתורים על פני 42 מדינות עם 25 ויתורים נוספים ממתינים.
מדינות נוספות מבקשות כעת להוסיף פרמיות ותרומות חודשיות כדרישה עבור Medicaid. באינדיאנה נדרשות פרמיות לכל הנרשמים, אם כי ישנם קנסות שונים בגין אי תשלום בהתאם לרמת ההכנסה של מישהו. פרמיות אלה גבוהות מהסכום הקבוע בחוק הפדרלי.
תוכנית אינדיאנה הבריאה
תוכנית אינדיאנה הבריאה, תוכנית הרפואה של המדינה, הנחתה את רפורמת הרפואה ברמות רבות. היא ביטלה את כיסוי הזכאות הרפואואקטי של Medicaid בתכנית מתחיל במועד אישור הבקשה, ולא 90 יום לפני הגשת הבקשה.
תוכנית אינדיאנה הבריאה מטילה דרישות עבודה (אך לא אוכפת את הדרישה הזו עד לפתרון תביעה פדרלית), והיא מחייבת את כולם בפרמיה חודשית קבועה ללא קשר להכנסה.
האנשים העניים ביותר על פי התוכנית, או אלה שמרוויחים פחות מ- 22% ממגבלת העוני הפדרלית (FPL), משלמים $ 1 עד $ 1.50 לחודש, תלוי אם הם מעשנים או לא. המרוויחים 23 עד 50% משלמים 5 עד 7.50 דולר, אלה שמרוויחים 51 עד 75% משלמים 10 עד 15 דולר, אלה שמשתכרים 76 עד 100% משלמים 15 עד 22.50 דולר, ואלה שמרוויחים 101 עד 138% משלמים 20 עד 30 דולר.
נרשמים שמרוויחים 101% ומעלה מ- FPL יבוטלו כיסוי הרפואה שלהם אם הם לא מצליחים לבצע את התשלומים שלהם בתוך 60 יום. תהליך הגשת הבקשה מחדש למדיקייד מוסיף תקופת המתנה נוספת לפני שהטבות הכיסוי יחלו שוב. כתוצאה מכך, כ -25,000 מבוגרים הוסרו מהתוכנית בין 2015 ל -2017 בגין אי תשלום הפרמיות שלהם.
בעוד שאנשים שמרוויחים פחות מ- 100% מה- FPL לא יוסרו ממדיקייד אם הם לא מצליחים לבצע תשלומים בזמן, ההטבות שלהם יופחתו. הם כבר לא יהיו זכאים לשירותי ראייה, שיניים או כירופרקטיקה. למעט שירותי מניעה, הם יידרשו לשלם דמי החזר כספיים בגין שירותים שכיסו מראש. הוצאות הכיס הנוספות הללו מצטברות במהירות, במיוחד עבור מי שלא היה מסוגל לשלם את הפרמיה החודשית בסך $ 1 מלכתחילה.
מילה מ- Wellwell
מדינות משתמשות בוויתורי Medicaid 1115 על מנת לשנות מי זכאי ומה מכוסה במסגרת תוכנית Medicaid. בין אם זה קשור לדרישות עבודה או לחלוקת עלויות, עולה חשש כי שירותי הבריאות נלקחים מאנשים כאשר הם הכי פחות יכולים להרשות לעצמם זאת ואולי כשהם זקוקים לה ביותר.
כיצד הממשלה הפדרלית עובדת עם מדינות למימון רפואי