תוֹכֶן
Telangiectasia hemorrhagic תורשתי, או HHT, היא הפרעה גנטית הפוגעת בכלי הדם. נקרא גם תסמונת אוסלר – וובר – רנדו, HHT גורם לתסמינים ולביטויים שיכולים להשתנות מאוד מאדם לאדם.אפשר גם לקבל HHT ולא לדעת שיש לך את זה, ויש אנשים שמאובחנים לראשונה לאחר שהם מפתחים סיבוכים רציניים עקב HHT. כמעט 90% מאלה הסובלים מ- HHT יהיו עם דימום באף חוזר, אך גם סיבוכים חמורים יותר שכיחים יחסית. הסיבוכים החמורים תלויים בחלקם במקום בו נמצאים כלי הדם הלא תקינים וכוללים דימומים פנימיים ושבץ מוחי, אך HHT יכול גם לשתוק במשך שנים.
מה זה HHT?
HHT הוא מצב תורשתי שמשפיע על כלי הדם שלך בדרכים שיכולות לגרום לחריגות שיכולות לנוע בין תמימות מאוד לסכנת חיים כשאתה רואה תפיסת חיים שלמה. אף על פי שסימנים ותסמינים עשויים להיות מוקדמים, לעתים קרובות המקרים הם שסיבוכים חמורים יותר לא יתפתחו רק לאחר גיל 30.
ישנם שני סוגים עיקריים של הפרעות בכלי הדם העלולים להשפיע על אנשים עם HHT:
- Telangiectasias
- עורקמומים או AVMs.
Telangiectasia
המונח telangiectasia מתייחס לקבוצה של כלי דם קטנים (נימים ורידים קטנים) שהתרחבו בצורה חריגה. למרות שהם יכולים להיווצר בכל חלקי הגוף השונים, הטלנגיאקטזיות נראות בקלות ובדרך כלל נחשבות כמופיעות קרוב לפני השטח של העור, לעתים קרובות על הפנים או על הירכיים, המכונות לפעמים "ורידי עכביש". או "ורידים שבורים."
ניתן לראות אותם גם על ריריות לחות או רפידות, כמו בתוך הפה על הלחיים, החניכיים והשפתיים. הם אדומים או ארגמניים בגוונם, והם נראים כמו חוטים מפותלים, או רשתות עכבישים.
השפעה וניהול של Telangiectasia
Telangiectasia של העור והריריות הריריות (רירית הלח של הפה והשפתיים) שכיחים בקרב חולים עם HHT. הטלנגיאקטזיות נוטות להתרחש בזמן שהאדם צעיר ומתקדם עם הגיל. דימומים יכולים להתרחש מאתרים אלה, אך בדרך כלל הוא קל ונשלט בקלות. לעתים נעשה שימוש בטיפול באבלציה בלייזר במידת הצורך.
Telangiectasias של האף - בטנה של דרכי הנשימה האף - הם הסיבה לדימום באף שכיחים כל כך אצל אנשים עם HHT. כ- 90% מהאנשים עם HHT סובלים מדימומים חוזרים ונשנים. דימום באף יכול להיות קל או חמור יותר וחוזר על עצמו, מה שמוביל לאנמיה אם אינו נשלט. רוב האנשים הסובלים מ- HHT מפתחים דימום באף לפני גיל 20, אך גיל ההופעה יכול להשתנות לא מעט, וכך גם חומרת המצב.
בדרכי העיכול, Telangiectasias נמצאים אצל כ-15 עד 30% מהאנשים עם HHT. הם יכולים להוות מקור לדימום פנימי, אולם לעיתים רחוקות זה מתרחש לפני גיל 30. הטיפול משתנה בהתאם לחומרת הדימום ולמטופל. תוספות עירויים ועירויים לפי הצורך עשויים להיות חלק מהתוכנית; ניתן להשתמש בטיפול באסטרוגן-פרוגסטרון וטיפול בלייזר להפחתת חומרת הדימום והצורך בעירויים.
מומים עורקיים (AVM)
מומים עורקיים, או AVMs, מייצגים סוג אחר של מום בכלי הדם, המופיע לעתים קרובות במערכת העצבים המרכזית, הריאות או הכבד. הם עשויים להיות נוכחים בלידה ו / או להתפתח עם הזמן.
AVM נחשבים למומים מכיוון שהם מפרים את הרצף המסודר שכלי הדם עוקבים בדרך כלל בכדי להעביר חמצן לרקמות ולהוביל פחמן דו חמצני בחזרה לריאות, לנשיפה: דם מחומצן בדרך כלל יוצא מהריאות והלב, מחוץ לאבי העורקים, אל העורקים הגדולים ביותר, לעורקים הקטנים יותר לעורקי העורקים ואפילו העורקים הקטנים עוד יותר בסופו של דבר לנימים הקטנים ביותר; ואז, דם ללא חמצן זורם לוורידים זעירים לוורידים קטנים לוורידים גדולים יותר ולבסוף לורידים הגדולים, כמו הווריד הווריד העליון, ובחזרה ללב וכו '.
לעומת זאת, כאשר מתפתח AVM, יש "סבך" לא תקין של כלי הדם המחברים עורקים לוורידים, בחלק מסוים של הגוף, וזה עלול לשבש את זרימת הדם הנורמלית ואת זרימת החמצן. כמעט כאילו כביש מהיר בין מדינות נשפך פתאום לחנייה, ואז המכוניות מסתחררות זמן מה לפני שחוזרות לכביש המהיר, אולי בכיוון הלא נכון.
השפעה וניהול של AVMs
אצל אנשים עם HHT, AVM יכול להתרחש בריאות, במוח ובמערכת העצבים המרכזית ובמחזור הכבד. AVMs יכולים להיקרע ולגרום לדימום חריג, מה שמוביל לשבץ מוחי, דימום פנימי ו / או אנמיה קשה (אין מספיק תאי דם אדומים בריאים, וכתוצאה מכך עייפות, חולשה ותסמינים אחרים).
כאשר AVM נוצרים בריאות אצל אנשים עם HHT, ייתכן שהמצב לא יקבל טיפול רפואי עד שהאדם בן 30 ומעלה. לאדם יכול להיות AVM בריאותיו ולא יודע זאת מכיוון שאין לו שום תסמינים. לחלופין, אנשים עם AVMs ריאות עשויים לפתע פתאום דימום מסיבי, ומשתעל דם. AVMs ריאות עשויים גם לגרום נזק בשקט יותר, לפיו אספקת החמצן לגוף היא פחותה מהאדם, והאדם מרגיש שהוא לא יכול לקבל מספיק אוויר בשכיבה למיטה בלילה (סימפטום זה נפוץ יותר בגלל שאינם קשורים ל- HHT מצבים, כגון אי ספיקת לב, לעומת זאת). משהו שנקרא תסחיף פרדוקסלי, או קרישי דם שמקורם בריאות אך עובר למוח, יכול לגרום לשבץ אצל מישהו עם HHT שיש לו AVM בריאות.
ניתן לטפל במכשירי AVM בריאות בעזרת משהו שנקרא אמבוליזציה, לפיו חסימה נוצרת בכוונה בכלי הדם הלא תקינים, או בניתוח, או שיש שילוב של שתי הטכניקות.
חולים עם AVM בריאות צריכים לעבור בדיקות CT קבועות בחזה כדי לאתר צמיחה או היווצרות מחדש של אזורים ידועים של מום וכדי לאתר AVM חדש. בדיקת AVM לריאות מומלצת גם לפני הכניסה להריון מכיוון ששינויים בפיזיולוגיה של האם שהם חלק נורמלי מההריון יכולים להשפיע על AVM.
כמו רבים מ- 70% מהאנשים עם HHT מפתחים AVM בכבד. לרוב מכשירי ה- AVM הללו שקטים וניתן יהיה להבחין בהם אגב רק כאשר סריקה מתבצעת מסיבה אחרת. עם זאת, ל- AVM בכבד יש פוטנציאל להיות רציני במקרים מסוימים ועלול להוביל לבעיות במחזור הדם ולבעיות בלב, ולעתים נדירות מאוד, אי ספיקת כבד המחייבת השתלה.
AVMs בקרב אנשים עם HHT גורמים לבעיות במוח ובמערכת העצבים רק בכ- 10-15% מהמקרים, ובעיות אלו נוטות להתעורר בקרב אנשים מבוגרים. שוב, עם זאת, קיים פוטנציאל לחומרה, לפיה AVM במוח ובעמוד השדרה עלול לגרום לדימום הרסני אם הם נקרעים.
על מי מושפע?
HHT היא הפרעה גנטית המועברת מהורים לילדים בצורה דומיננטית, כך שכל אחד עשוי לרשת את ההפרעה, אך היא יחסית נדירה. התדירות דומה גם אצל גברים וגם אצל נשים.
בסך הכל, ההערכה היא כי היא מתרחשת אצל כ -1 מתוך 8000 אנשים, אך בהתאם למוצא האתני והרכב הגנטי שלך, שיעוריך עשויים להיות הרבה יותר גבוהים או נמוכים בהרבה. למשל, שיעורי השכיחות שפורסמו עבור אנשים ממוצא אפרו-קריבי באנטילים ההולנדיים (איי ארובה, בונייר וקוראסאו) הם בעלי שיעורים גבוהים יותר, עם אומדנים על 1 ל -1,331 בני אדם, ואילו באזורים הצפוניים ביותר של אנגליה שיעורי ההערכה הם 1 ל 39,216.
אִבחוּן
קריטריוני האבחון של קוראסאו, הקרויים על שם האי הקריבי, מתייחסים לסכמה שניתן להשתמש בה כדי לקבוע את הסבירות לחלות ב- HHT. על פי הקריטריונים, האבחנה של HHT היא מוּגדָר אם קיימים 3 מהקריטריונים הבאים, אפשרי או חשוד אם 2 נמצאים, ו לא סביר אם פחות מ -2 נוכחים:
- דימום באף ספונטני וחוזר
- Telangiectasias: טלאי ורידים מרובים עכבישיים באתרים אופייניים - השפתיים, בתוך הפה, על האצבעות ועל האף
- Telangiectasias ומומים פנימיים: Telangiectasias במערכת העיכול (עם או בלי דימום) ומומים עורקיים (ריאות, כבד, מוח וחוט השדרה)
- היסטוריה משפחתית: קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם Telangiectasia תורשתי
סוגים
על פי סקירת 2018 בנושא זה על ידי קרון ועמיתיו, ידועים 5 סוגים גנטיים של HHT ותסמונת פוליפוזיס נעורים משולבת אחת ו- HHT.
באופן מסורתי תוארו שני סוגים עיקריים: סוג I קשור למוטציות בגן הנקרא אנדוגליןגֵן. סוג זה של HHT נוטה גם להיות בעל שיעורי AVM גבוהים גבוהים או AVM ריאתי. סוג 2 קשור למוטציות בגן הנקרא גן קינאז -1 (דמוי קולטן אקטיבין) (ACVRL1). לסוג זה שיעורים נמוכים יותר של AVM ריאתי ומוחי מאשר HHT1, אך שיעור גבוה יותר של AVM בכבד.
מוטציות בגן האנדוגלין בכרומוזום 9 (HHT סוג 1) ובגן ACVRL1 בכרומוזום 12 (HHT סוג 2) קשורות שניהם ל- HHT. ההערכה היא כי גנים אלו חשובים באופן שבו הגוף מתפתח ומתקן את כלי הדם שלו. זה לא פשוט כמו 2 גנים, עם זאת, מכיוון שלא כל המקרים של HHT נובעים מאותן מוטציות. לרוב המשפחות עם HHT יש מוטציה ייחודית. על פי המחקר של פריגודה ועמיתיו, שעכשיו מתוארך, דווח על 168 מוטציות שונות בגן האנדוגלין ו- 138 מוטציות ACVRL1 שונות.
בנוסף לאנדוגלין ו- ACVRL1, מספר גנים אחרים נקשרו ל- HHT. מוטציות בגן SMAD4 / MADH4 נקשרו לתסמונת משולבת של משהו שנקרא פוליפוזיס נעורים ו- HHT. תסמונת פוליפוזיס נעורים, או JPS, היא מצב תורשתי המזוהה על ידי נוכחות של גידולים שאינם סרטניים, או פוליפים, במערכת העיכול, לרוב במעי הגס. הגידולים יכולים להופיע גם בקיבה, במעי הדק ובפי הטבעת. לכן, בחלק מהמקרים לאנשים יש גם HHT וגם תסמונת הפוליפוזיס, ונראה שזה קשור למוטציות הגן SMAD4 / MADH4.
מעקב ומניעה
מלבד הטיפול בטלנגיאקטזיות ובמכשירי AVM לפי הצורך, חשוב לאנשים עם HHT להיות במעקב, חלקם מקרוב יותר מאחרים. דוקטור גרנד'מייסון השלים סקירה יסודית של HHT בשנת 2009 והציע מסגרת כללית לניטור:
מדי שנה, יש לבדוק בדיקות טלנגיאקטזיות חדשות, דימום באף, דימום במערכת העיכול, תסמינים בחזה כגון קוצר נשימה או שיעול בדם ותסמינים נוירולוגיים. בדיקת דם בצואה צריכה להיעשות גם מדי שנה, כמו גם ספירת דם מלאה לגילוי אנמיה.
הומלץ כי כל שנתיים במהלך הילדות יעשה בדיקת דופק כדי לבדוק אם קיימים AVM ריאות, ובעקבות הדמיה אם רמות החמצן בדם נמוכות. בגיל 10 מומלץ אימון של מערכת הלב וכלי הדם לבדוק אם יש AVM רציני שעלול להשפיע על יכולת הלב והריאות לבצע את עבודתם.
עבור אלו עם AVM מבוסס על הריאות, הניטור המומלץ נעשה בתדירות גבוהה יותר. בדיקת כבד לאיתור AVM אינה זוכה לתעדוף גבוה ביותר אך ניתן לעשות זאת, ואילו בדיקת MRI במוח להוצאת AVM רציני מומלצת לפחות בהזדמנות אחת לאחר אבחנת HHT.
טיפולי חקירה
Bevacizumab שימש כטיפול בסרטן מכיוון שמדובר בגידול רעב או אנטי-אנגיוגני; זה מונע צמיחה של כלי דם חדשים, וזה כולל כלי דם תקינים וכלי דם המזינים גידולים.
במחקר שנערך לאחרונה על ידי שטיינגר ועמיתיו, נכללו 33 חולים עם HHT כדי לחקור את ההשפעות של bevacizumab על אנשים הסובלים מטלנגיאקטזיה באף. בממוצע, לכל חולה היו כ- 6 זריקות של bevacizumab תוך-רחמי (טווח, 1-16), והם נצפו בממוצע כ- 3 שנים במחקר זה. ארבעה מטופלים לא הראו שיפור לאחר הטיפול. 11 חולים הראו שיפור ראשוני (ציוני סימפטומים נמוכים יותר ופחות צורך בעירויי דם), אך הטיפול הופסק לפני תום המחקר מכיוון שההשפעה נעשתה קצרה בהדרגה למרות זריקות חוזרות ונשנות. 12 חולים המשיכו בתגובה חיובית לטיפול בסוף המחקר.
לא נצפו תופעות לוואי מקומיות, אך מטופל אחד פיתח אוסטאונקרוזיס (מחלת עצם שיכולה להגביל את הפעילות הגופנית) בשתי הברכיים במהלך תקופת הטיפול. החוקרים הגיעו למסקנה כי הזרקת bevacizumab תוך-עיני הינה טיפול יעיל ברוב הדרגות המתונות והחמורות של דימום באף הקשור ל- HHT. משך ההשפעה של הטיפול השתנה בין חולה לחולה, ונראה שהתפתחות ההתנגדות לטיפול הייתה שכיחה למדי.
סְרִיקָה
ההקרנה למחלה היא אזור מתפתח. לאחרונה קרון ועמיתיו הציעו לבצע בדיקה שיטתית בחולים עם חשד ל- HHT. הם ממליצים על סינון קליני וגנטי של חולים החשודים ב- HHT כדי לאשר את האבחנה ולמנוע סיבוכים הקשורים ל- HHT.