תוֹכֶן
היצמדות לתרופות נותרה מרכיב מרכזי לטיפול בהצלחה בזיהום ב- HIV. בניגוד לתרופות כרוניות המשמשות לטיפול במחלות כמו מחלות לב או סוכרת - הדורשות דבקות של עד 70% בכדי להשיג את היעדים הקליניים - טיפול אנטי-טרו-ויראלי (או ART) דורש דבקות כמעט מושלמת בכדי לקיים דיכוי נגיפי ולמנוע התפתחות מוקדמת של התרופה. הִתנַגְדוּת.אך בהתחשב בעכשיו שיש לנו דור חדש ומשופר של תרופות אנטי-טרו-ויראליות, האם הכללים הם בהכרח זהים?
מנטרת ההיצמדות של 95%
ההנחיות לטיפול ב- HIV קובעות באופן מסורתי כי המטופלים צריכים לשמור על יותר מ 95% דבקות על מנת להבטיח דיכוי נגיפי מתמשך. למשטר תרופתי פעם ביום, המתרגם בערך ל 14 יום של מינונים שהוחמצו מדי פעם במהלך שנה.
עם זאת, יש שהחלו לטעון כי "המנטרה של 95%" מבוססת על נתונים שנאספו בסוף שנות התשעים, כאשר משטרי התרופות היו מורכבים יותר ולסמים מחצית החיים קצרה בהרבה. אמנם יש מעטים שהכריזו בצדק על 85% או אפילו 90% כסטנדרט ההקפדה "החדש", אך רבים מאמינים כי הצורך לטרוף או לקלל חולים על היותם פחות ממושלמים אינו כמעט הכרחי כמו לפני 10 שנים.
ובכל זאת, יש רבים שמאמינים כי הורדת סף ההיצמדות (או אפילו מרמזת על שינוי) היא טעות, מה שמאפשר רמות החלקה שרק יעלו עם הזמן.
ישנן עדויות התומכות בטיעון זה. על פי נתונים שהוכנו על ידי המרכזים האמריקניים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), כ -30% מהאמריקאים העוסקים ב- ART אינם מסוגלים להשיג דיכוי נגיפי. רובם מסכימים כי דבקות תת אופטימלית ממלאת תפקיד מפתח בכך, בעוד שמחקרים אחרים מצביעים על כך שההיצמדות בדרך כלל פוחתת לאחר חודש "ירח הדבש" הראשון לאחר תחילת ה- ART.
עם זאת, יש מספיק ראיות התומכות בכך שתרופות מהדור החדש "הרבה יותר" סלחניות "בכל הנוגע לעמידות, במיוחד תרופות" מוגברות "המסוגלות לשמור על ריכוזי פלסמה גבוהים יותר לאורך זמן.
אך האם הראיות מספיקות כדי להקל על שיטות הקפדה? גם עם התרופות האנטי-טרו-ויראליות הטובות והיעילות יותר, האם אנחנו באמת באותו שלב עדיין?
שקלול הראיות
מעכבי פרוטאז (PI) הם דוגמה מעולה להתקדמות בתחום ה- ART המודרני. כיום, PIs הם כמעט "מוגברים" באופן אוניברסלי, כלומר הם מנוהלים יחד עם תרופה משנית המסוגלת להאריך את מחצית החיים בסרום של ה- PI. ניתוח מטא-אנליזה של חמישה מחקרים עיקריים מצביע על כך שדור חדש יותר הגביר את ה- Prezista (Darunavir) כמו PIs, אולי, דורש רק דבקות של 81% על מנת להשיג דיכוי נגיפי.
לעומת זאת, PIs מוגברים מבוגרים כמו Kaletra (lopinavir + ritonavir) מוצגים כיעילים פחות כאשר ההיצמדות יורדת מתחת ל -95%, כאשר מחקר אחד מצביע על כך שרק 53% מהחולים מסוגלים להגיע לעומסים נגיפיים שלא ניתנים לזיהוי מתחת לרמת דבקות זו.
המחקר הרבה פחות ברור לגבי ההשפעה של הקפדה על סוגים אחרים של אנטירטרו-וירוסים. בעוד שמחקרים מסוימים הראו כי תרופות שמעכבות טרנסקריפטאז הפוך ללא נוקלאוזיד (NNRTI) כמו Sustiva (efavirenz) עשויות להזדקק לדבקות של 80% עד 90% בלבד כאשר משתמשים בהן בשילוב עם PI מוגבר, אחרים טוענים כי עדיין נדרשת רמה גבוהה של דבקות בשל לפוטנציאל העמיד והתנגדות צולבת לתרופות NNRTI אחרות. באופן דומה, מחקר ה- CPCRA FIRST מצא כי שיעורי ההתנגדות בקרב תרופות המעכבות טרנסקריפטאז הפוך (NRTI) כמו Retrovir (AZT, zidovudine) עולות בקורלציה ישירה עם ירידה בהיצמדות לתרופות.
כרגע ישנם מעט מחקרים זמינים להערכת הקשר בין דבקות לתרופה מהדור החדש כמו אינטלנס (etravirine) או אפילו אנלוגי הנוקליאוטידים הפופולרי, Viread (tenofovir). באופן דומה, מבין מעכבי האינטגראז שאושרו לשימוש, רק מחקר קטן אחד על Isentress (raltegravir) מצביע על רמות דבקות של 90%. מאי להיות מקובל.
האם חסר מינון אחד (או כמה) צריך לדאוג לי?
החמצת מנה מזדמנת או אי נטילת מנה בזמן זה דבר שקורה לכולם בתרופות כרוניות. לרוב, זה לא אמור לגרום לדאגה מוגזמת. עם זאת, ככל שכשלים אלה מתרחשים בתדירות ארוכה יותר או בתדירות נמוכה יותר, התרופות מסוגלות לשמור על דיכוי נגיפי שלא ניתן לגילוי.
מחקר אחד שנערך על ידי המכון הלאומי למחלות זיהומיות ברומא הראה כי פערים בטיפול של יומיים בלבד במהלך חודש הביאו לעלייה פי חמישה במקרי הפעילות הנגיפית הניתנת לזיהוי. תמיכה במחקר בשנת 2013 הראתה שאפילו עומסים נגיפיים מתמשכים "כמעט ניתנים לזיהוי" (בין 50 ל -199 עותקים / מ"ל) עלולים לגרום לסיכון גדול יותר של כשל וירולוגי ב -400%.
באופן דומה, מחקרים מבית החולים האוניברסיטאי קוט דה נאקר בצרפת הראו כי פערים ארוכים יותר ב- ART הגדילו את הסבירות לכישלון הטיפול, כאשר הפרעה של 15 יום מקנה סיכוי של 50% לריבאונד ויראלי.
ברוח דומה, הניסויים בדבקות ויעילות הטיפול במעכבי פרוטאז (AEPIT) בחנו את ההשפעה של שגיאות תזמון מינון על פעילות נגיפית. על פי המחקר, לחולים שאפשרו מרחב פעולה של עד שלוש שעות משני צידי זמן המינון הרגיל שלהם הייתה פעילות נגיפית גדולה יותר ב -300% מאלו שלקחו את התרופות בזמן.
אז מה זה אומר עבורי?
אין ספק כי תרופות מהדור החדש קלות יותר לשימוש וסובלנות, ומציעות "סליחה" גדולה יותר אם המטופל מתגעגע למינון המוזר. ובעוד שאנו מתקדמים בבירור לעבר תרופות ארוכות טווח שדורשות מינון תכוף פחות, חבר המושבעים עדיין לא יודע אם זה מבשר על שינוי ממשי בהמלצות הציות.
בסופו של דבר, ART מבוסס על שילוב של חומרים אנטי-טרו-ויראליים, כל אחד עם מחצית חיים ופרמקוקינטיקה שונים. בחלק מהמשטרים שוליים קטנים יותר לטעויות; אחרים גדולים יותר. מנקודת מבט מעשית, זה יהיה מניעה לשנות את עמדת המטרה לדבקות בכל משטר טיפולי.
במקום זאת, יש לענות על נושאי דבקות בסובלנות רבה יותר מצד מטפלים ופחות חרדה מצד מטופלים הפוחדים להודות בחסרונותיהם. אם בכלל, זה דורש אינטראקציה גדולה יותר עם מטופלים, עם מטרות והתערבויות ספציפיות כדי להבטיח עמידה אופטימלית בחיים האמיתיים. אלה צריכים לכלול:
- הערכה יזומה של חסמי דבקות לפני תחילת ה- ART (למשל, לוח זמנים לעבודה, ילדים, גילוי נאות, בידוד וכו ')
- הערכה שוטפת ושיתוף פעולה כדי לטפל בבעיות חדשות או קיימות (כולל תופעות לוואי בטיפול, בעיות משפחתיות, בעיות רגשיות וכו ').
- פישוט משטר הטיפול, כאשר צוין
- טיפול בגורמים הניתנים לשינוי הקשורים לדבקות לקויה (למשל, שימוש בסמים, דיכאון, מחסור בית וכו ')
- השימוש במכשירי דבקות (למשל, מארגני תרופות, מכשירי תזכורת) או מערכות תמיכה לדבקות.
בקיצור, זה יותר פרודוקטיבי להתייחס לדבקות לא כל כך מבחינת ’כמה זה מספיק ?, "אלא כאמצעי לזהות את הכלים כדי להבטיח ש- ART הוא חלק פונקציונלי ונטול מתח בשגרת היומיום של האדם.
אם ניתן להשיג זאת, השאלה "כמה" עשויה ליפול לחלוטין.