כיצד לטפל בטכיקרדיה רחבה וצרה בשטח

תוֹכֶן

• דופקים או ללא דופקים
• כמה מהר מהיר מדי?
• טכיקרדיה לא יציבה או יציבה
• צר או רחב
• טיפול בטכיקרדיה רחבה-מורכבת
• טיפול בטכיקרדיה צרה-מורכבת

טכיקרדיה (דופק מהיר) היא אחת מהפרעות הקצב המסובכות יותר לטיפול מכיוון שיש לה כל כך הרבה מצגות וכל כך הרבה סיבות. מאמר זה מתמקד בטיפול בטכיקרדיה לא יציבה הקשורה ללב במצב חירום על ידי אנשי מקצוע טרום בית החולים.

לעיתים קרובות אפשרויות הטיפול בשטח מוגבלות בהשוואה למיון. עם כישורי הערכה טובים, לעומת זאת, לרוב הפרמדיקים יש את כל מה שהם צריכים כדי לייצב את החולים ולהביא אותם לטיפול סופי בבית חולים.

דופקים או ללא דופקים

מאמר זה ספציפי לטכיקרדיה בחולים עם דופק. יש להחשיב חולים ללא דופק מוחשי או ללא סימני מחזור (נשימה, תנועה מכוונת) כאל דום לב ומטופלים, החל בהחייאה.

כמה מהר מהיר מדי?

טכיקרדיה מוגדרת בדרך כלל כמשהו מהיר יותר מ -100 פעימות בדקה (סל"ד) בזמן מנוחה, אך לא כל הטכיקרדיה משמעותית מבחינה קלינית. ללא צג א.ק.ג, יש לדאוג לכלל אצבע טוב אם למטופל קצב דופק גדול מ -140 סל"ד, או אם דופק רדיאלי אינו סדיר, חלש או נעדר.

יש הרבה סיבות לדופק מהיר שאינן קשורות ללב לא תקין. עם דופק בין 100-140 סל"ד, רוב הסיכויים שזה לא קשור לב. מהר מ -140 סל"ד, חשוב לבחון סיבות לבביות כמו גם מצבים שאינם לבביים. למרבה הצער, זה לא כלל קשה ומהיר, אז אל תתעלם מגורמי הלב רק בגלל שקצב הלב קצת איטי.

המשמעות הקלינית של דופק משתנה בהתאם לסוג טכיקרדיה. היקף מאמר זה אינו מסוגל לכסות פרשנות של א.ק.ג., אך הנחת היכולת של המטפל לפרש רצועות א.ק.ג. להלן, נדון בטכיקרדיה צרה מורכבת לעומת רחבה מורכבת, אך בינתיים, רק דע כי טכיקרדיה רחבה מורכבת הופכת מדאיגה ברגע שהיא מהירה מ -140 סל"ד. טכיקרדיה צרה מורכבת יכולה להיות מעט מהירה יותר, אך שקול אותה אם היא מעל 160 סל"ד.

טכיקרדיה לא יציבה או יציבה

זיהוי יציבות קלינית תלוי בסיבה של טכיקרדיה. יש האומרים שתסמינים הקשורים ללב (כאבים בחזה, קוצר נשימה וכו ') הם אינדיקטורים משמעותיים לטכיקרדיה לא יציבה. זה נכון יותר בבית החולים מאשר בשטח, בגלל המגוון הרחב יותר של אפשרויות הטיפול.

מחוץ לבית חולים, התמקדו ביכולתו של הלב להמשיך לשאוב דם בלחץ הולם כדי להביא אותו למוח. זה נקרא יציבות המודינמית. טכיקרדיה לא יציבה המודינמית לא נותנת לחדרי הלב מספיק זמן להתמלא בדם בין הצירים.

מטופל ללא סימנים ברורים של חוסר יציבות המודינמית (לחץ דם נמוך, דופק מוכן או חלש, שינויים בתנוחה וכו ') יכול להיות מועבר בבטחה לבית החולים מבלי לנסות לטפל בטכיקרדיה. בנוסף, בדרך כלל ניתן לטפל בחולים ללא סימנים לחוסר יציבות המודינמית בתופעות אחרות הקשורות לב.

חולים לא יציבים המודינמית עם טכיקרדיה מהירים מ -140-160 סל"ד יכולים להפיק תועלת מכך שהדופק יותאם למצב הרגיל. אלו המטופלים עליהם אנו מתמקדים במאמר זה.

צר או רחב

טכיקרדיה משמעותית מבחינה קלינית מתחלקת לשתי קטגוריות בסיסיות: מורכבות צרה או רחבה. הכוונה היא למתחם ה- QRS במעקב אחר א.ק.ג. כאשר ה- QRS הוא צר יותר מ -120 אלפיות השנייה (שלוש תיבות קטנות ברצועת האק"ג), הדבר מעיד על כך שהדחף החשמלי של הלב מקורו באטריה ועבר דרך הצומת האטריובנטריקולרי (AV) לצרורות ה- HIS וסיבי הפורקינה, שהם ממוקמים בחדרים. זהו מסלול ההולכה הרגיל, והדרך היחידה בה ה- QRS יכול להיות צר היא אם הדחף עובר דרכו כראוי. מכיוון שהדחף צריך להתחיל מעל החדרים בטכיקרדיה צרה מורכבת, זה ידוע גם בשם טכיקרדיה על-חדרית (SVT).

קומפלקס QRS רחב יותר מ -120 אלפיות השנייה בדרך כלל קשור לטכיקרדיה חדרית (VT) - כלומר הדחף מקורו בחדרים, מתחת לצומת החדר. זה לא תמיד המקרה. אם הוא צר, זה צריך להיות SVT. אם הוא רחב, זה יכול להיות VT או יכול להיות שדחף שמקורו מעל החדרים לא מתנהל דרך צומת AV. זה מחוץ למסלול ומשרטט את דרכו שלו, מה שהופך אותו לאיטי יותר. זה נקרא לעתים קרובות בלוק לב, בלוק AV או בלוק ענף צרור, תלוי היכן החסימה מתרחשת.

כדי לחפור ולזהות טכיקרדיה באמת צריך א.ק.ג אבחוני עם 12 הפניות. בחלק מההגדרות מחוץ לבית החולים, א.ק.ג של 12 הפניות אינו זמין. אחת הסיבות לא לטפל בטכיקרדיה אלא אם היא אינה יציבה מבחינה המודינמית היא בגלל האפשרות לטפל בטכיקרדיה רחבת היקף כטכיקרדיה חדרית כאשר היא לא. לקחת סיכוי זה כאשר המטופל נמצא בסכנה משמעותית של דום לב מקובל. טיפול אגרסיבי בטכיקרדיה מורכבת כאשר המטופל יציב המודינמית אינו שווה את הסיכון.

אזור הלב שמקורו בדחף ידוע כקוצב הלב מכיוון שכל אזור שיוצר את הדחף קובע גם את קצב פעימות הלב. צומת הסינוס ממוקם באטריום השמאלי. זה הקוצב הרגיל. צומת הסינוס נע בדרך כלל בין 60-100 סל"ד. ככל שאנו נעים נמוך יותר על הלב, השיעורים הטבועים נעשים איטיים יותר. דחפים שמקורם בצומת AV פועלים בערך 40-60 סל"ד. בחדרים זה 20-40 סל"ד. לכן טכיקרדיה רחבה מורכבת משמעותית מבחינה קלינית בקצב איטי מעט יותר.

טיפול בטכיקרדיה רחבה-מורכבת

למטרות טיפול חירום בחולה לא יציב המודינמית בשטח, שקול את כל המקרים של טכיקרדיה רחבת היקף כ- VT. אם מטופל מראה סימנים של סכנה מיידית (לחץ דם סיסטולי מתחת ל -90 מ"מ / כספית, אובדן הכרה, בלבול או רק מסוגל למצוא דופק בצוואר הרחם), מצביע על סיבוב מוחלט מסונכרן. המינון המומלץ הוא בדרך כלל 50 ג'ול.

אם בשלב כלשהו המטופל מאבד את הכרתו ומפסיק לנשום, או שאי אפשר למצוא דופק בצוואר הרחם, דפיברילציה (הלם לא מסונכרן) מסומנת בהתחלה של 200 ג'ול. לאחר דפיברילציה אחת (או אם אין דפיברילטור זמין) התחל החייאה, החל בלחיצות בחזה.

טיפול בטכיקרדיה צרה-מורכבת

טכיקרדיות צרות מורכבות מורכבות יותר מאשר הפרעות קצב מורכבות רחבות. במקרה זה, סדירות הפרעת הקצב הופכת חשובה. עבור הפרעות קצב צרות-מורכבות שאינן יציבות המודינמית (לחץ דם סיסטולי מתחת ל -90 מ"מ / כספית, אובדן הכרה, בלבול או שמסוגל למצוא רק דופק ראשוני), מצוין כי המרה מסונכרנת היא 100 ג'ול.

חולים שאינם סובלים מלחץ דם נמוך אך סובלים מתסמינים אחרים (סחרחורת, דפיקות לב) יכולים להיות מטופלים בנוזל או בתרופות, בעיקר באדנוזין. נוזל הוא צעד ראשון נהדר עבור טכיקרדיה במקרה שהתייבשות היא הסיבה.

יש לתת אדנוזין באמצעות דחיפה מהירה של IV. המינון הראשוני הוא 6 מ"ג, אך אם זה לא עובד, ניתן לנסות מינון מעקב של 12 מ"ג. אדנוזין פועל באופן דומה מאוד לביצוע המרה חשמלית, מה שמוביל לדפולריזציה של שריר הלב ומאפשר לאפס את צומת הסינוס.

אם אדנוזין לא עובד, וזה מאוד סביר אם טכיקרדיה אינה סדירה, ניתן לנסות שתי סוגים אחרים של תרופות. חוסמי תעלות סידן מאטים את תנועת הסידן על פני קרומי תאי שריר הלב. זה גורם לכל המחזור להאט. חוסמי בטא משפיעים על האופן בו אפינפרין פועל על שריר הלב.

אין לעשות טיפול בטכיקרדיה יציבה וצרה מורכבת בשטח ללא הוראות קבע או ייעוץ מומחה באמצעות בקרה רפואית מקוונת עם מנהל רפואי מתאים.