תוֹכֶן
קודי הביטוח משמשים את תוכנית הבריאות שלך כדי לקבל החלטות לגבי הסכום לשלם לרופא ולספקי שירותי בריאות אחרים. בדרך כלל תראה קודים אלה בהסבר ההטבות ובחשבונות הרפואיים שלך.הסבר להטבות (EOB) הוא טופס או מסמך שעשוי להישלח אליך על ידי חברת הביטוח שלך מספר שבועות או חודשים לאחר שקיבלת שירות בריאות ששולם על ידי חברת הביטוח.
ה- EOB שלך הוא חלון להיסטוריית החיובים הרפואיים שלך. בדוק את זה בקפידה כדי לוודא שקיבלת את השירות המחויב, הסכום שקיבל הרופא שלך וחלקך נכון ושהאבחון וההליך שלך רשומים ומקודדים כהלכה.
חשיבות קודי הביטוח
קשה להבין את כתובות ה- EOB, טפסי התביעה והחשבונות הרפואיים מהרופא או מבית החולים בגלל השימוש בקודים לתיאור השירותים שבוצעו והאבחון שלך. לעתים קרובות משתמשים בקודים אלה במקום באנגלית רגילה וזה עשוי להיות שימושי עבורכם ללמוד על קודים אלה, במיוחד אם יש לכם בעיה בריאותית כרונית אחת או יותר.
לדוגמא, מיליוני אמריקאים סובלים מסוכרת מסוג 2 יחד עם לחץ דם גבוה וכולסטרול גבוה. קבוצה זו של אנשים עשויה לקבל יותר שירותי בריאות מהאמריקני הממוצע ולכן תצטרך לבדוק יותר EOB וחשבונות רפואיים.
מערכות קידוד
תוכניות בריאות, חברות חיוב רפואיות וספקי שירותי בריאות משתמשים בשלוש מערכות קידוד שונות. קודים אלה פותחו כדי לוודא שיש דרך עקבית ואמינה עבור חברות ביטוח בריאות לעבד תביעות של ספקי שירותי בריאות ולשלם עבור שירותי בריאות.
טרמינולוגיה פרוצדוראלית נוכחית
קודי המינוח הפרוצדורי הנוכחי (CPT) משמשים רופאים לתיאור השירותים שהם מספקים. הרופא שלך לא ישולם על ידי תוכנית הבריאות שלך אלא אם מופיע קוד CPT בטופס התביעה.
קודי CPT מפותחים ומתעדכנים על ידי איגוד הרפואה האמריקני (AMA). למרבה הצער, ה- AMA אינו מספק גישה פתוחה לקודי ה- CPT. חיובים רפואיים המשתמשים בקודים חייבים לרכוש ספרי קידוד או גישה מקוונת לקודים מה- AMA.
אתר AMA מאפשר לך לחפש קוד או שם של הליך. עם זאת, הארגון מגביל אותך לא יותר מחמישה חיפושים ביום (עליך ליצור חשבון ולהיכנס בכדי שתוכל להשתמש בחיפוש. תכונה).
כמו כן, לרופא שלך עשוי להיות גיליון (הנקרא טופס מפגש או "סופר ביל") המפרט את קודי CPT ואבחון הנפוצים ביותר המשמשים במשרדה. משרד הרופא שלך עשוי לחלוק איתך טופס זה.
כמה דוגמאות לקודי CPT הן:
- 99201: ביקור במשרד או באשפוז אחר לצורך הערכה וניהול של מטופל חדש
- 93000: אלקטרוקרדיוגרמה
- 36415: איסוף דם ורידי על ידי ויניפונקטורה (שאיבת דם)
מערכת קידוד נהלים נפוצה בתחום הבריאות
מערכת קידוד ההליך הנפוץ של הבריאות (HCPCS) היא מערכת הקידוד המשמשת את Medicare. קודי HCPCS ברמה I זהים לקודי CPT של התאחדות הרפואה האמריקאית.
Medicare שומרת גם על סט קודים המכונה HCPCS רמה II. קודים אלה משמשים לזיהוי מוצרים, אספקה ושירותים שאינם כלולים בקודי CPT, כגון שירותי אמבולנס וציוד רפואי עמיד (כסאות גלגלים ומיטות אשפוז), תותבות, אורתוטיקה וציוד המשמשים מחוץ למשרד הרופא שלך.
כמה דוגמאות לקודי HCPCS ברמה II הם:
- L4386: סד הליכה
- E0605: אידוי
- E0455: אוהל חמצן
המרכזים לשירותי Medicare ושירותי Medicaid מתחזקים אתר בו מידע על קוד HCPCS מעודכן זמין לציבור.
סיווג בינלאומי למחלות
מערכת הקידוד השלישית היא הסיווג הבינלאומי למחלות, או קודי ICD. קודים אלה, שפותחו על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO), מזהים את מצבך הבריאותי או את האבחנה שלך.
קודי ICD משמשים לעתים קרובות בשילוב עם קודי CPT כדי לוודא שמצב הבריאות שלך והשירותים שקיבלת תואמים.לדוגמא, אם האבחנה שלך היא ברונכיטיס והרופא שלך הזמין צילום רגל בקרסול, סביר להניח כי הרנטגן לא ישולם עבורו מכיוון שהוא אינו קשור לדלקת ברונכיט. עם זאת, צילום חזה מתאים ויוחזר.
כמה דוגמאות לקודי ICD-10 הם:
- E66.0: השמנת יתר בגלל עודף קלוריות
- F32.0: דיכאון קל
- S93.4: נקע בקרסול
רשימה מלאה של קודי אבחון (המכונה ICD-10) זמינה להורדה מאתר CMS, ו- ICD10data.com עושה את זה די פשוט לחפש קודים שונים.
ארה"ב עברה מקודי ICD-9 ל- ICD-10 בשנת 2015, אך שאר מערכות הבריאות המודרניות בעולם יישמו את ICD-10 שנים רבות קודם לכן. קודי CPT ממשיכים להשתמש בשילוב עם קודי ICD-10 (שניהם מופיעים בטענות רפואיות), מכיוון שקודי CPT מיועדים לחיוב, ואילו קודי ICD-10 מיועדים לתיעוד אבחונים.
שגיאות קידוד
השימוש בשלוש מערכות הקידוד יכול להכביד על רופא מטפל וצוות בית חולים עסוק וקל להבין מדוע מתרחשות טעויות קידוד. מכיוון שתוכנית הבריאות שלך משתמשת בקודים לקבלת החלטות לגבי סכום התשלום לרופא ולספקי שירותי בריאות אחרים, טעויות יכולות לעלות לך כסף.
קוד שגוי יכול לתייג אותך במצב בריאותי שאין לך (עדיין יש חשש שמצבים קיימים עלולים להפוך שוב למכשול להשגת כיסוי בריאותי תחת מאמצי הרפורמה ב- GOP), לגרום לתשלום יתר לרופא שלך. ועלול להגדיל את הוצאות הכיס שלך, או שתוכנית הבריאות שלך עשויה לדחות את תביעתך ולא לשלם דבר.
הרופא שלך, חדר המיון או בית החולים יכולים לקודד את השירותים שקיבלת באופן שגוי, או לקודד אבחנה שגויה או נהלים שגויים. גם לשגיאות דפוס פשוטות יכולות להיות השלכות משמעותיות.
דוגמה לשגיאת קידוד
דאג מ 'נפל תוך כדי ריצה. בגלל כאב בקרסול, הוא פנה לחדר המיון המקומי שלו. לאחר צילום רנטגן בקרסולו, איבחן רופא המיון קרסול נקע ושלח את דאג הביתה למנוחה.
כעבור מספר שבועות קיבל דאג חשבון מבית החולים עבור יותר מ -500 דולר עבור צילום הרנטגן בקרסול. כשהגיע ה- EOB שלו, הוא הבחין שתוכנית הבריאות שלו דחתה את טענת הרנטגן.
דאג התקשר לתוכנית הבריאות שלו. לקח זמן לתקן שגיאה שביצעה פקיד החיוב בחדר המיון. היא הכניסה בטעות מספר שגוי בקוד האבחון של דאג, ושינתה את S93.4 (נקע בקרסול) ל- S53.4 (מרפק נקע).
תוכנית הבריאות של דאג דחתה את התביעה מכיוון שצילום רנטגן בקרסול אינו בדיקה שמבוצעת כאשר למישהו יש פציעה במרפק.
מילה מ- Wellwell
ישנם מספר שלבים בתהליך מילוי והגשת התביעה הרפואית. בדרך, בני האדם והמחשבים המעורבים בתהליך יכולים לטעות. אם תביעתך נדחתה, אל תתבייש להתקשר הן למשרד הרופא והן לתוכנית הבריאות שלך.