תוֹכֶן
Medicare לא מכסה הכל, גם כשאתה חושב שזה יקרה. רוב הסיכויים שתתמודד עם הכחשת כיסוי בנקודת זמן כלשהי. ההבנה כיצד פועל תהליך הערר הרפואי לא רק תחסוך לך זמן ותסכול, אלא תשפר את הסיכויים שלך לקבל שירותים אלה.הודעת סיכום Medicare
הודעת סיכום Medicare (MSN) היא טופס שתקבל רבעונית (כל שלושה חודשים) המפרט את כל שירותי Medicare שקיבלת באותה תקופה, הסכום ששילמה Medicare וכל חיוב שאינו מכוסה, בין היתר. לידיעתך, ה- MSN נשלח לאנשים הרפואיים המקוריים (חלק א 'וחלק ב'), ולא לאנשים המקדמים את Medicare. זה לא שטר וייתכן שיישלח אליך מהחברה שהוקצתה לטיפול בתביעת Medicare שלך, ולא מ- Medicare עצמה.
כאשר אתה מגלה שמדיקר דחתה תשלום עבור שירות מסוים, ייתכן שתרצה לבקש ערעור. עם זאת, הדבר הראשון שתרצה לעשות הוא לפנות למשרד הרופא שלך לקבלת מידע. יתכן שהמשרד לא השתמש בקוד האבחון הנכון של ICD-10. תיקון זה יכול להספיק בכיסוי מבלי לעבור את ההליך הפורמלי של ערעור.
לאחר מכן, תרצה לבדוק אם חתמת על הודעת זכויות מתקדמים של Medicare of Noncoverage (ABN) עבור השירות המדובר. פנה למשרד הרופא שלך וקבל העתק. אם אכן חתמת על אחת, תוכל להמשיך לשלבים הבאים. אם לא עשית זאת, אינך זכאי לערעור מדיקייר.
הגשת ערעור מדיקר
תרצה לאסוף כל מידע שיכול לתמוך בערעור שלך. פירוש הדבר יכול לפנות לספק הרפואי שלך לקבלת מכתב תמיכה, אם מתאים, ולקבל עותקים של הרשומות הרפואיות המתאימות. הקפד לכלול את מספר ה- Medicare שלך בכל דפי המסמכים שאתה מתכנן להגיש. כמו כן, צור עותק של כל המסמכים לצורך הרשומות שלך.
Medicare מאפשר לך להמשיך בערעור באחת משלוש דרכים:
- פעל לפי הוראות הערעור הכלולות ב- MSN שלך ושלח עותק של MSN וכל המסמכים המבוקשים לחברה שעיבדה את תביעתך.
- מלא את טופס הבקשה לקביעת הגדרה מחדש של מרכזי שירות רפואי ושירותי רפואי ושלח אותו לחברה שעיבדה את תביעתך.
- כתוב מכתב ישירות לחברה שעיבדה את תביעתך הכוללת את שמך, מספר Medicare, השירות שנדחה והסיבה לכך שאתה מבקש ערעור.
חמשת הרמות של ערעורי מדיקר
ישנן חמש דרגות בתהליך הערעור של Medicare. אם בכל עת הערעור שלך אושר על ידי Medicare, התהליך מסתיים ברמה שאתה נמצא בה. אם הכחשה תישמר, תצטרך להחליט אם להמשיך לשלב הבא או לא.
רמה 1: קביעה מחודשת של החברה שטיפלה לראשונה בתביעת Medicare שלך
השלב הראשון הוא מילוי טופס בקשה מחדש. תקבל החלטה ברמה 1 תוך 60 יום. עם זאת, ייתכן שתארוך 14 יום נוספים אם תגיש מידע נוסף לאחר הגשת התיק. אם התביעה שלך נדחית ברמה 1, יש לך 180 יום להמשיך לשלב הבא.
רמה 2: בחינה מחודשת של קבלן עצמאי מוסמך (QIC)
אם לא הצלחת בערעור ברמה 1, תוכל למלא טופס בקשה לבדיקה מחדש או לשלוח בקשה בכתב לקבלן עצמאי מוסמך לבחון את עניינך. תקבל החלטה ברמה 2 בתוך 60 יום, אך אם ה- QIC לא יקבע את החלטתם בזמן, תוכל לבקש להמשיך ישירות לרמה 3. אם ה- QIC דוחה את ערעורך, יש לך 60 יום לבקש שימוע עם שופט ברמה 3.
דרגה 3: שימוע בפני שופט במשפט מנהלי (ALJ)
אתה זכאי לערער ברמה 3 רק אם המקרה שלך עומד בדרישה כספית מינימלית בסך 170 דולר משירותים שנדחו בשנת 2020. אם לא הצלחת בערעור ברמה 2, תוכל להשלים בקשה לדיון רפואי על ידי חוק מינהלי. שופט (ALJ) גיבש או שלח בקשה בכתב למשרד השימוע הספציפי לדיונים וערעורים (OMHA) המפורטים במכתב ההכחשה שלך ברמה 2. בתיאוריה, תקבל דיון ברמה 3 תוך 90 יום, אך יש פיגור מצער בהשלמת המקרים הללו.
בשנת 2019 ההמתנה לדיון בערעור של Medicare ארכה 1,372 יום.
כעת יש צו בית משפט לנקות את הצבר עד סוף שנת 2022. אם ה- ALJ לא יקבע את קביעתו בפרק זמן סביר, תוכל לבקש להמשיך ישירות לשלב 4. אם ה- ALJ דוחה את ערעורך, יש לך 60 יום לבקש בדיקה במועצה לעררים של Medicare ברמה 4.
דרגה 4: סקירה של מועצת הערר של מדיקר (מועצת הערר)
אם לא הצלחת בערעור ברמה 3, תוכל להשלים בקשה לבדיקת שופט במשפט מינהלי (ALJ) להחלטה / טופס פיטורין או לשלוח בקשה בכתב למועצת הערר של מדיקר בבקשה לבחון את החלטת ה- ALJ. בעוד שהמועצה תוכל לאשר כיסוי לשירותים שנדחו, זכור שהם יכולים גם להפוך חלקים מקביעת ה- ALJ שאתה מסכים איתם. אין מועד אחרון למועצת הערר לקבל החלטה, אך אתה יכול לבקש בדיקה ברמה 5 אם אתה סבור שההחלטה לא התקבלה בציר זמן סביר. אם המועצה לעררים של Medicare דוחה את ערעורך, יש לך 60 יום לבקש בדיקה ברמה 5 בפני בית משפט מחוזי פדרלי.
דרגה 5: ביקורת שיפוטית על ידי בית משפט מחוזי פדרלי
אתה זכאי לערער ברמה 5 רק אם המקרה שלך עומד בדרישה כספית מינימלית בסך 1,670 דולר משירותים שנדחו בשנת 2020. במידת הצורך, תוכל לשלב תביעות בכדי לעמוד בסכום הדולרי הזה. החלטה של בית משפט מחוזי פדרלי היא סופית.
סוגים אחרים של ערעורי Medicare
Medicare Advantage ו- Medicare Part D מנוהלים על ידי חברות ביטוח פרטיות ועוקבים אחר הליך ערעור רפואי שונה במקצת מ- Medicare Original. במקום MSN, תקבל הסבר להטבות (EOB) או הודעה על מניעת תשלום. ישנן חמש רמות של ערעורי Medicare אשר דומים ל- Medicare המקורי.
- רמה 1: בחינה מחודשת על ידי תוכנית הבריאות שלך
- רמה 2: סקירה על ידי ישות ביקורות עצמאית (IRE)
- דרגה 3: שימוע בפני שופט במשפט מנהלי (ALJ)
- דרגה 4: סקירה של מועצת הערר של מדיקר (מועצת הערר)
- דרגה 5: ביקורת שיפוטית על ידי בית משפט מחוזי פדרלי
רמות הערעור של Medicare Advantage מקבילות את לוחות הזמנים של Medicare המקורי. לוחות הזמנים קצרים בהרבה עבור תביעות המתייחסות לכיסוי תרופות מרשם בחלק ד '. בקשת ערעור רגילה תטופל תוך שבעה ימים בעוד בקשה מזורזת תושלם תוך 72 שעות ברמות 1 ו -2. רמות 3 עד 5 זהות לכל סוגי הערעורים של Medicare - Medicare Original, Medicare Advantage ו- Medicare Part D .
מילה מ- Wellwell
ערעורי Medicare עשויים להיות מסובכים אם אינך מבין כיצד המערכת פועלת. חסר מועדי מפתח, מילוי טפסים בלתי הולמים, מסירת מידע לא שלם או שליחת תיעוד למיקום הלא נכון יכולים להשפיע על יכולתך לטפל בערעור. בצע את הצעדים הבאים והעל את המקרה החזק ביותר שלך.