תוֹכֶן
תוכנית נקודת שירות (POS) היא למעשה שילוב של ארגון תחזוקת בריאות (HMO) וארגון ספקים מועדף (PPO).תוכניות אלה מכונות תוכניות נקודת שירות מכיוון שבכל פעם שאתה זקוק לשירותי בריאות (זמן או "נקודת השירות"), תוכל להחליט להישאר ברשת ולאפשר לרופא המטפל הראשוני שלך לנהל את הטיפול שלך, או שאתה יכול להחליט לצאת מחוץ לרשת בעצמך ללא הפנייה מהרופא הראשוני שלך. הכיסוי שלך ישתנה תלוי היכן וכיצד תקבל את שירותי הרפואה שלך, כולל אם הספק הרפואי נמצא ברשת עם התוכנית שלך, והאם יש לך הפנייה מהרופא המטפל הראשוני שלך.
כמו רוב קופות החולים, תוכנית נקודת שירות:
- דורשים ממך לבחור רופא ראשוני
- בדרך כלל דורשים ממך הפנייה מרופא המטפל הראשוני שלך על מנת לפנות למומחה, אך לא לכל תוכניות הקופה יש דרישה זו - זה תלוי במפרט התכנית שלך.
אך בדומה לקבוצות הנפקות, תוכנית נקודת שירות:
- מאפשרים לך להשתמש בספק שאינו ברשת ספקי התוכנית, אם כי בעלויות דמי כיס גבוהות יותר. בדרך כלל אין צורך בהפניות על מנת לפגוש מומחים מחוץ לרשת, אך ייתכן שיש לך עלויות נמוכות יותר אם יש לך הפניה.
תקבלו את העלויות הנמוכות ביותר אם תישארו בנקודת רשת הספקים של תוכנית השירות. ולכמה מתוכניות קופה יש מספר רבדים של ספקי רשת, עם העלויות הנמוכות ביותר (כלומר, השתתפות עצמית, הפניות והבטחת מטבע) אם אתה משתמש ברופאים ובמתקנים רפואיים בדרגים המועדפים על התוכנית.
תוכניות נקודת שירות נוטות להיות יקרות יותר מקופות החולים אך זולות יותר מקופות קופות ותוכניות קופות נפוצות הרבה פחות מקופות החולים והקופות. בין התוכניות בחסות המעסיק, רק 7% מהעובדים המכוסים נרשמו לתוכניות קופה בשנת 2019.
איך קופה דומה לקופת חולים
תוכנית נקודת שירות כוללת כמה מאפיינים של ארגון תחזוקת בריאות, או קופת חולים. מרבית קופות החולים דורשות מחבריהן לבחור רופא ראשוני, שאחראי אז על ניהול שירותי הבריאות של החבר, על ידי המלצות בכל הקשור למסלולי טיפול, ביקורי מומחים, תרופות ועוד. הרופא הראשוני מספק גם הפניות לכל שירותים נחוצים אחרים ברשת. מרבית קופות החולים יכסו טיפול מומחה רק אם הרופא המטפל הראשוני של המטופל סיפק הפניה, אם כי זה לא תמיד המקרה - ישנן קופות חולים מודרניות המאפשרות לחברים להפנות עצמית למומחים ברשת.
אך קופות החולים נוטות להקפיד על כיסוי הטיפול ברשת בלבד, אלא אם כן מדובר במצב חירום (ניתן להעניק חריגים בכל מקרה לגופו במצבים בהם אין מומחה ברשת העונה על צרכי המטופל. ).
אם יש לך כיסוי של קופת חולים והחלטת לבקר אצל רופא או מתקן בריאות מחוץ לרשת תוכנית הבריאות שלך (במצב שאינו חירום), סביר להניח שתצטרך לשלם את כל העלות עבור טיפול זה, מכיוון שזה לא יהיה מכוסה על ידי קופת החולים.
קופות החולים היו בעלויות דמי כיס נמוכות בהשוואה לקופות החולים. אך זה כבר לא תמיד המקרה, במיוחד בשוק הפרטי (כלומר, תוכניות שאנשים קונים בעצמם, דרך הבורסה לביטוח בריאות או מחוץ לבורסה). מקובל לראות קופות חולים בשוק האישי עם השתתפות עצמית מרובה אלפי דולרים ומגבלות מחוץ לכיס. בשוק בחסות המעסיק, יש עדיין הרבה קופות חולים עם עלויות דמי כיס נמוכות, אם כי השתתפות עצמית וחשיפה לכיס גדלו עם כל סוגי התוכניות לאורך השנים.
לתוכניות נקודת שירות יכולות להיות מגוון רחב של עלויות כיס, תלוי בתכנון התוכנית. ככלל, עלויות הכיס שלך יהיו נמוכות יותר אם תישאר ברשת וגדולה אם לא. ובסך הכל, עבור שירותים ברשת, תוכניות קופה נוטות להיות בעלויות דמי כיס נמוכות יותר מתוכניות PPO, אך בעלויות דמי כיס גבוהות יותר מתוכניות קופות החולים. אך אין כלל קבוע לגבי זה, מכיוון שתוכניות קופה יכולות לכלול השתתפות עצמית וצילומי העתקה שנמצאים בקצה התחתון של הספקטרום או בקצה הגבוה יותר, בהתאם לתוכנית.
איך קופה כמו PPO
תוכנית נקודת שירות חולקת גם כמה מאפיינים עם ארגוני ספקים מועדפים או PPOs. ארגון ספקים מועדף הוא תוכנית בריאות הכוללת חוזים עם רשת רחבה של ספקים "מועדפים" - כאשר אחד מהספקים הללו יביא להעלאת מחיר הכיס שלך נמוך ככל האפשר.
אך קופת חולים נותנת לך גם אפשרות לפנות לטיפול מחוץ לרשת, ותוכנית הבריאות תשלם חלק מהעלות. סכומי חלוקת העלויות שלך (כלומר, השתתפות עצמית, הפניות חוזרות וביטוח מטבע) יהיו בדרך כלל גבוהים יותר אם אתה יוצא מחוץ לרשת. ולספק מחוץ לרשת יש אפשרות לאזן את החיוב עבור ההפרש בין מה שהם מחייבים לבין מה שהמבטח שלך משלם (ספקי רשת לא יכולים לעשות זאת, מכיוון שהם הסכימו לשיעור מסוים עם משא ומתן המבטח, ועליו למחוק כל דבר מעל הסכום הזה).
אם יש לך כיסוי במסגרת תוכנית נקודת שירות, אתה חופשי לראות ספקים מחוץ לרשת, והתוכנית תחזיר חלק מהחיובים (בדרך כלל על בסיס סכומים סבירים ומקובלים, והפרטים של לתכנן מבחינת אחוז הסכומים שהיא תשלם). אך זכור כי ספקים מחוץ לרשת יכולים גם לשלוח לך חשבון יתרה בנוסף לדמי ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי או ביטוח המטבעות מחוץ לרשת שתכניות הבריאות שלך דורשות מכיוון שהם לא חתמו על חוזים כלשהם עם כך שלא הסכימו לקבל את הסכומים הסבירים והמקובלים של המבטח כתשלום מלא.
אם יש לך PPO, אתה בהחלט יכול לבחור רופא ראשוני, אך אינך נדרש לעשות זאת - לא תצטרך הפניות מרופא ראשוני על מנת לפנות למומחה. תוכניות קופה יכולות לקבוע כללים משלהן בנוגע להפניות מטופלים ראשוניים. חלק מהתוכניות מחייבות אותן ואחרות לא.