תוֹכֶן
- כיצד עבדו אי הכללות מצב קיימות לפני ה- ACA
- מצב קיים מראש
- חוק טיפול משתלם
- אי הכללות מצבים קיימים ומדיקר
בכל שש מדינות מלבד שש, ביטוח בריאות שנמכר בשוק הפרטי יכול לכלול תנאים קיימים לחלוטין, לבוא עם פרמיות גבוהות יותר על סמך ההיסטוריה הרפואית של המועמד, או פשוט להיות זמין בכל מחיר אם התנאים הקיימים היו מספיק רציניים. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
בשוק בחסות המעסיק לא ניתן היה לדחות עובדים בודדים שהיו זכאים לכיסוי המעסיק או לגבות פרמיות נוספות על סמך ההיסטוריה הרפואית שלהם (אם כי הפרמיות של קבוצות גדולות וקטנות יכולות להתבסס על ההיסטוריה הרפואית הכוללת של הקבוצה בשנת מדינות רבות), אך עובדים שלא יכלו להוכיח כי היו להם כיסויים רציפים היו נתונים לתקופות אי הכללה של תנאים שהיו משתנים באורך, תלוי כמה זמן העובד לא היה מבוטח בעבר.
כעת, לאחר יישום ה- ACA, רוב האנשים אינם כפופים עוד לתקופות של אי הכללת תנאים. אמנם, כפי שיפורט להלן, לתכניות סבתא וסב בשוק הפרטי יש חוקים שונים, ותכניות מדיגאפ יכולות גם להטיל תקופות של אי הכללת תנאים קיימים במקרים מסוימים.
כיצד עבדו אי הכללות מצב קיימות לפני ה- ACA
לפני שנת 2014, כאשר ה- ACA שיפץ באופן משמעותי את ענף ביטוח הבריאות, תוכניות בריאות מסוימות יקבלו נרשמים חדשים, אך עם תקופת אי הכללת מצב קיימת (כלומר תקופת המתנה לפני הכיסוי לכל מה שקשור למצב הקיים מראש. ). זה היה נפוץ יותר בתוכניות בחסות מעביד מאשר בתוכניות שוק אינדיבידואליות, מכיוון שתוכניות שוק בודדות נטו לנקוט בגישה דרקונית יותר לתנאים הקיימים מראש - להוציא אותן ללא הגבלת זמן, לגבות פרמיות גבוהות יותר או לדחות לחלוטין את היישום. אך חלק מתוכניות השוק האינדיבידואליות אכן הגיעו עם אי הכללה של תנאים קיימים לתקופה מוגבלת בלבד.
אם הייתה לך תקופת אי הכללת מצבים מראש, לא היה לך כיסוי לשום טיפול או שירותים הקשורים למצבך הקיים במשך פרק זמן מוגדר מראש, למרות תשלום הפרמיות החודשיות שלך. משמעות הדבר היא כי כל נושאי הבריאות החדשים והלא קשורים שהתעוררו באותה תקופה היו מכוסים על ידי חברת ביטוח הבריאות, אך כל נושאי הבריאות שקשורים למצב הקיים לא כיסו עד תום אי הכללת המצב הקיים. פרק זמן.
במסגרת HIPAA (חוק ניידות ואחריות של ביטוח בריאות משנת 1996), תוכניות בחסות (קבוצתיות) הורשו להטיל תקופות אי הכללה של תנאים קיימים אם למועמד חדש לא היה לפחות 12 חודשי כיסוי אשראי (כלומר, היה לא היה מבוטח לפני ההרשמה לתוכנית הקבוצתית) ללא פערים של 63 יום ויותר. ניתן היה לדרוש שמונה עשרה חודשים של כיסוי אשראי אם האדם נרשם לתכנית הקבוצה באיחור, לאחר חלון ההרשמה הראשוני שלו.
התוכנית הורשתה להסתכל לאחור על ששת החודשים הקודמים של ההיסטוריה הרפואית של האדם, ולכלול מצבים קיימים שטופלו במהלך ששת החודשים הללו, כאשר תקופת ההדרה נמשכה לא יותר מ -12 חודשים. אורך תקופת אי הכללת התנאים הקיימת צומצם במספר החודשים שהאדם קיבל כיסוי לזכותם במהלך 12 החודשים הקודמים. כך שנרשם שלא היה מבוטח במשך ארבעה חודשים יכול לקבל תקופת אי הכללה של ארבעה חודשים מראש עם התוכנית החדשה, בהנחה שהוא או היא טופלו במצב שקיים כבר בחצי השנה האחרונה.
מדינות מסוימות הגבילו את התנאים הקיימים מעבר למגבלות HIPAA, אך בדרך כלל הם היו אנשים שאנשים נאלצו להתמודד איתם אם הם חוו פער בכיסוי לפני שנרשמו לתוכנית חדשה לפני 2014.
בשוק האישי, המגבלות של HIPAA בדרך כלל לא חלו. מבטחים במדינות רבות התבוננו לא פעם בעשר שנים של היסטוריה רפואית של מועמדים ויכולים לכלול תנאים שהיו קיימים למשך זמן בלתי מוגבל בדרך כלל.
מצב קיים מראש
מצב קיים מראש הוא בעיה בריאותית שהייתה קיימת (מאובחנת רשמית או סתם סימפטומטית) לפני הגשת בקשה לפוליסת ביטוח בריאות או שנרשמת לתוכנית בריאות חדשה.
כמעט כל נושא רפואי עלול ליפול תחת מטריית המצב שהיה קיים כבר בימי ACA. תנאים קיימים עשויים לנוע בין דבר שכיח כמו אסטמה למשהו חמור כמו מחלות לב, סרטן וסוכרת. בעיות בריאותיות כרוניות כאלה הפוגעות בחלק גדול מהאוכלוסייה נחשבו כולן לתנאים קיימים.
חוק טיפול משתלם
חוק הטיפול במחיר סביר שינה את אופן הטיפול בתנאים הקיימים בארצות הברית. בשוק הפרטי, מאז 2014, מבטחי הבריאות לא הצליחו לקחת את היסטוריית הבריאות שלך בחשבון כאשר הם מחליטים אם למכור לך פוליסת ביטוח בריאות או לא. הם לא יכולים להחריג תנאי קיים מהכיסוי, והם גם לא יכולים לחייב אותך יותר מכיוון שיש לך תנאי קיים מראש.
הדבר נכון גם לגבי השוק הממומן על ידי המעסיק, ולתכניות בריאות קבוצתיות אין עוד תקופות של אי הכללת מצבים, בין אם לנרשם יש היסטוריה של כיסוי רציף ו / או תנאים קיימים. ברגע שכיסוי הנרשם נכנס לתוקף, הוא מכוסה במלואו בתנאי תוכנית הבריאות, ללא יוצאים מן הכלל לתנאים שקיימים מראש. שים לב שה- ACA עדיין מאפשר לתוכניות בריאות בחסות המעסיק לקבל תקופות המתנה של עד שלושה חודשים לפני שכיסוי העובד נכנס לתוקף, כך שעובד חדש עשוי להצטרך לעבוד כמה חודשים לפני שהוא זכאי להיות מכוסה במסגרת תוכנית המעסיק. אולם ברגע שהתכנית תיכנס לתוקף, היא אינה יכולה להטיל תקופת המתנה נוספת על תנאים קיימים.
תוכניות סבתא וסבא שנרכשו בשוק הפרטי (כלומר, תוכניות שאנשים קונים בעצמם, במקום להשיג ממעסיק), שונות אף הן. הם לא צריכים לעמוד בכללי ה- ACA לגבי כיסוי התנאים הקיימים, והם יכולים להמשיך ולהוציא את התנאים הקיימים של החברים.
תוכניות שוק אינדיבידואליות של סבא לא הצליחו לרשום חברים חדשים מאז מרץ 2010, ותוכניות שוק פרטניות סבתא לא הצליחו לרשום חברים חדשים מאז סוף שנת 2013. אך אם למועמד קיים כבר הייתה אי הכללה של תנאים קיימים מראש, הוא יכול להמשיך להגיש בקשה ללא הגבלת זמן.
אי הכללות מצבים קיימים ומדיקר
Medicare מכסה תנאים קיימים, ללא תקופות המתנה. אך ביטוח משלים של Medicare (Medigap) יכול להטיל תקופות המתנה קיימות במקרים מסוימים.
ברגע שאתה בן 65 ונרשם למדיקר חלק ב ', חלון ההרשמה הראשוני שלך לשישה חודשים למדיגאפ יתחיל. במהלך ששת החודשים הללו תוכלו לבחור כל תוכנית Medigap הזמינה באזורכם, והמבטח צריך לקבל אתכם ללא קשר להיסטוריה הרפואית שלכם. אך אם לא היה לך כיסוי רציף לפני שנרשמת למדיקר (כלומר, אם היה לך פער בכיסוי של יותר מ- 63 יום לפני שתכנית הרפואה שלך נכנסה לתוקף), המבטח של מדיגאפ יכול להטיל תקופת המתנה של עד שישה חודשים לפני התוכנית תשלם הטבות עבור תנאים קיימים.
אין תקופת הרשמה שנתית פתוחה למדיגאף כמו שיש למדיקר יתרון ומדיקר חלק ד '. אם אתה מגיש בקשה לתכנית מדיגאפ לאחר סיום תקופת ההרשמה הראשונית שלך, המבטח יכול לבדוק את ההיסטוריה הרפואית שלך כדי לקבוע אם לקבל או לא לקבל יישום, וכמה לחייב אותך (שים לב שחלק מהמדינות אוסרות זאת, אך רובן לא). ישנם מצבים מוגבלים המפעילים חלונות עם נושא מובטח, במהלכם תוכלו להירשם לתוכניות מסוימות של מדיגאפ, והמבטח אינו יכול לדחות אתכם על סמך היסטוריה רפואית. אך אם אתם נרשמים עם זכות לבעיה מובטחת ואתם לא היה כיסוי ב -63 הימים שקדמו להרשמה, המבטח של מדיגאפ יכול להטיל תקופת המתנה של עד שישה חודשים לפני שהתוכנית תכסה את התנאים שקיימת מראש.