תוֹכֶן
- קיימים חוקים למניעת הונאה
- מהו חוק הסטרק?
- ציוד מכוסה, לא כל בדיקות
- הבנת חוק סטארק דרך מקרים
- חריגים ועונשים
קיימים חוקים למניעת הונאה
על מנת למנוע התעללות והונאה בחולים בידי ספקי שירותי הבריאות שלהם, ממשלות פדרליות וממלכתיות בארצות הברית אימצו חוקים ספציפיים. אחד הראשונים, המכונה "חוק תביעות שווא הפדרליות", מתוארך לתקופת מלחמת האזרחים. קיימות תקנות נגד נסיגה חוזרת האוסרות על כל אדם לשלם או לקבל כסף או פריטי ערך אחרים להפניית שירות בריאות. מאז שנת 1989 חוק סטארק גם מגביל הפניות עצמיות לרופאים וחוק זה יכול להשפיע על הטיפול בדום נשימה בשינה.
מהו חוק הסטרק?
במונחים הפשוטים ביותר, חוק סטארק אוסר על רופאים להפנות את מטופליהם לגופים בהם לרופאים (או למשפחותיהם הקרובות) יש בעלות או אינטרס כלכלי אחר. לפעמים זה נקרא חוק ההפניה העצמית של סטארק.
הגבלה זו משפיעה על שירותי הבריאות המיועדים לכך, אך רק אם שירותים אלה מוחזרים על ידי Medicare, Medicaid או תוכנית בריאות פדרלית אחרת, כמו Tricare (המשמשת אנשי שירותים חמושים).
זוהי תקנה פדרלית ומדינות רבות פירטו חוקים דומים המשפיעים על החזר מוצרים או שירותים באמצעות תוכניות ביטוח בריאות במימון ממשלתי. במדינות מסוימות, אפילו הפניה עצמית של מטופלים בשכר פרטי לגופים שבבעלות הרופא עשויה להיות בלתי חוקית אם קיים הסדר פיצויים שאינו מכוסה בחריג.
תקנות אלה עודכנו מספר פעמים מאז הקמתן.בשנת 2008, המרכזים לשירותי מדיקר ושירותי רפואה (CMS) פרסמו הצהרה על השפעה משותפת של בדיקות דום נשימה בשינה וטיפול בה, כולל מתן טיפול מתמשך בלחץ דרכי הנשימה (CPAP) ומכשירים דרך הפה.
עדכון זה הגביל את הזיקה בין ספק בדיקות השינה לספק CPAP. CMS סבור כי קיים פוטנציאל לאינטרס עצמי בתוצאת הבדיקה אם קיים תמריץ לבדיקה בתדירות גבוהה יותר מהנדרש מבחינה רפואית ולפרש תוצאת בדיקה עם הטיה המעדיפה טיפול מוחזר. ככזה, כל אדם או חברה אינם יכולים לבצע את שני השירותים עבור מטופלים המכוסים בתכנית בריאות פדרלית.
כתוצאה משינוי זה, CMS אימצה איסור תשלום מיוחד בכדי לצמצם את פוטנציאל ההתעללות הזה בשנת 2008. Medicare אינה יכולה לשלם לספק ציוד רפואי עמיד (DME) תמורת CPAP אם לספק יש קשר עם ספק בדיקת השינה שממנה האבחנה של דום נשימה בשינה נעשתה. השתייכות זו מתייחסת לכל מערכת יחסים בין צדדים עם הסדר פיצויים או בעלות. לכן, מישהו לא יכול גם לבדוק את דום נשימה בשינה ואז למכור לך את מכשיר ה- CPAP ולשלם על כך מדיקייר. עם זאת, כמו כל כלל, ישנם כמה יוצאים מן הכלל.
ציוד מכוסה, לא כל בדיקות
ראשית, יש לציין כי איסור תשלום מיוחד זה חל רק על בדיקות דום נשימה בשינה בבית. אם המטופל עובר פוליסומונוגרמה אבחנתית, המבוצעת כמחקר בן לילה במרכז בדיקות, המגבלה אינה חלה, גם אם קיימת זיקה כלכלית. עבור רובם, ההשפעה הגדולה ביותר של חוק סטארק היא על אספקת ציוד CPAP ומכשירים אוראליים לטיפול בדום נשימה בשינה.
על פי כללי מינהל המזון והתרופות האמריקני, CPAP הוא מכשיר רפואי שנקבע המסווג כפריט של ציוד רפואי עמיד. ייעודים ספציפיים אלה חשובים למטרות הרגולציה של חוקי המדינה והחזר ביטוח.
הציוד המכוסה באיסור חוק סטארק כולל:
- מכשירי CPAP ו- bilevel
- מסכות
- צִנוּר
- מכשירי אדים
- תאי מים
- מסננים
- מכשירים בעל פה
- טיפול בחמצן
רופאים, רופאי שיניים וספקי שירותי בריאות אחרים אינם רשאים להפנות מטופל לספק DME אם לאותו אדם (או משפחתו הקרובה) יש השקעה או ריבית פיצויים - אם הספק מבקש תשלום עבור הפריט מתוכנית בריאות ממשלתית. מבחינה מעשית, רופא אינו יכול לספק CPAP לחולה במשרד הרפואי בהקשר זה.
הבנת חוק סטארק דרך מקרים
בואו ניקח בחשבון כמה מקרים שבהם חוק שטרק עשוי להשפיע על מתן הטיפול בדום נשימה בשינה:
- יזם מכיר בכך שדום נשימה בשינה הוא מצב שכיח וכי ההחזר עבור ציוד CPAP גורם למיזם עסקי משתלם. היא מחליטה להקים חברה שתשלח הביתה ציוד לבדיקת דום נשימה בשינה. אם הבדיקה חיובית, כפי שפירשה רופא שינה מוסמך של הלוח, היא תמכור CPAP או מכשירים אוראליים ישירות לחולה. למרבה הצער, חוק סטארק מונע החזר עבור כל חולה המשתתף בתוכנית בריאות פדרלית. חולים אלה צריכים להיות כלולים.
- דמות לא נעימה מנסה להמציא תכנית שתעבוד סביב חוק סטארק. הוא בודק חולים, אך אז אומר לאלה עם Medicare כי ה- CPAP שלהם לא יכוסה בביטוח שלהם. הוא דורש מהם לשלם עבור הציוד מכיסם, למרות שהיה להם כיסוי לו היו הולכים לספק DME עצמאי אחר. החולים תופסים כאשר הם עוזבים לספק אחר ומגישים תלונות שמובילות לתביעה משפטית נגדו.
חריגים ועונשים
חשוב להכיר בכך שחוק סטארק אינו חל על כל הביטוחים, במיוחד על מבטחי שכר פרטיים או על תשלומים עצמיים.
יתכנו יוצאים מן הכלל לספקים כפריים שכן יתכן שלא קיימים משאבים להפרשות שאינן קשורות. במקום להעניש חולים על חוסר גישה, רופאים יוכלו לספק CPAP למטופלים שלהם באותו משרד.
ישנם מגוון עונשים זמינים כאשר ספקים מפרים את חוק סטארק. ניתן לדחות את התשלומים ולהזמין החזרים בסכום שנגבה בניגוד לחוק. בנוסף, ניתן להעריך קנסות אזרחיים של עד 15,000 $ לכל תביעה בגין שירות אסור. אם רופא מנסה לעקוף את החוק באמצעות הסדר התחמקות, העונש הכספי האזרחי קופץ ל 100,000 $ עבור כל תוכנית כזו.
מילה מ- Wellwell
חוקים אלה קיימים כדי להגן על חולים מפני טיפוסים חסרי מצפון אשר ינצלו אוכלוסייה חלשה כלכלית. מרבית הספקים לא מתכוונים להרוויח כסף מהיר ולהתנהג בדרכים אתיות בכדי לשרת את המטופלים בצורה הטובה ביותר. למרבה הצער, הגבלות חוקיות אלה עשויות להיות נחוצות כדי להעניש את מי שלא שם את מטופליהם במקום הראשון. יתכנו שינויים נוספים בחוק, אך אם אתה מרגיש שניצלת זאת, פנה למשרד המפקח הכללי במשרד הבריאות והשירותים האנושיים בארה"ב בטלפון (800) 447-8477.