מה המשמעות אם טיפול 'אינו נכלל בהשתתפות עצמית'?

תוֹכֶן

• "לא כפוף להשתתפות העצמית" = אתה משלם פחות
• Copays = עלות נמוכה יותר בזמן השירות
• דוגמה שווה 1,000 מילים
• סיכום

מה הפירוש כאשר בריאות לא נכללת בהשתתפות עצמית או שאינה כפופה להשתתפות עצמית? זו שאלה שהיו לקוראים מסוימים בתגובה לניתוח קרנות חבר העמים של תוכניות בריאות בודדות בשוק שנמכרו במדינות המשתמשות ב- Healthcare.gov.

קל לראות איך זה יכול לבלבל, מכיוון ש"לא כלול "היא גם מילה המשמשת לתיאור שירותים שאינם מכוסים כלל על ידי תוכנית בריאות (נניח, למשל, טיפול באי פוריות במדינות שאינן דורשות זאת. ).

"לא כפוף להשתתפות העצמית" = אתה משלם פחות

אך כאשר שירות אינו כפוף להשתתפות העצמית, פירוש הדבר שיש לך באמת טוב יותר כיסוי עבור שירות זה. החלופה היא שהשירות יהיה כפוף להשתתפות העצמית, מה שאומר שתשלם מחיר מלא אלא אם כן כבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך במשך השנה.

לשם הבהרה, "מחיר מלא" פירושו לאחר החלת ההנחה במו"מ. אז אם התשלום הרגיל של מומחה הוא 250 דולר, אך חברת ביטוח הבריאות שלך ניהלה משא ומתן על מחיר של 150 דולר, "מחיר מלא" פירושו שתשלם 150 דולר.

כדי להבין את כל זה, חשוב להבין את המינוח המשמש לתיאור תוכניות בריאות. Copay אינו אותו דבר כמו ביטוח מטבע. השתתפות עצמית אינה אותו דבר כמו מקסימום כיס. הפרמיות אינן נספרות בעלויות הכיס שלך (אם כי עליך לכלול אותן כשאתה עושה מתמטיקה כדי להשוות תוכניות).

חשוב גם להבין את היתרונות הבריאותיים של חוק הטיפול במחיר משתלם, המכוסים על ידי כל תוכניות הבריאות של קבוצות בודדות וקבוצות קטנות עם התאריכים החל מינואר 2014 ואילך. אם יש לך כיסוי תחת קבוצה קטנה או תוכנית בודדת שאינה לא סבא או סבתא, טיפול הנמצא תחת מטריית אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים מכוסה על ידי התוכנית שלך (לכל מדינה יש הגדרה משלה בדיוק לגבי מה השירותים שיש לכסות עבור כל תועלת בריאותית חיונית, כך שהמפרט משתנה. ממדינה למדינה).

אך "מקורה" פירושו שהיתרונות של תוכנית הבריאות שלך חלים. אופן הפעולה של יתרונות אלה תלוי בעיצוב התוכנית שלך:

• יתכן שלא תצטרך לשלם שום דבר (זה יהיה המקרה של טיפול מונע, וזה יהיה המצב אם כבר עמדת במקסימום הכיס של התכנית שלך לשנה).
• לחלופין, ייתכן שתצטרך לשלם עותק חוזר (תשלום אחיד שנקבע מראש על ידי התוכנית שלך - אולי $ 25 או $ 50 או $ 100, תלוי בטיפול המדובר).
• או אולי תצטרך לשלם מחיר מלא עבור הטיפול (אם עדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך).
• לחלופין, ייתכן שתצטרך לשלם אחוז מהעלות (מטבע ביטוח).

כל האפשרויות הללו נחשבות כ"מכוסות ". תכנון תכניות הבריאות משתנה ממדינה למדינה, בהתאם למפרט התכנית המדהימה המשמשת לקביעת פרמטרים לכיסוי יתרונות בריאותיים חיוניים במדינה.

וכמה תוכניות בריאות יצירתיות עם האופן שבו הן מעצבות את הכיסוי שלהן. אבל לא משנה איך מתוכננת התוכנית שלך, הסכום הכולל אתה התשלום עבור שירותים מקורים לאורך כל השנה יחשב למקסימום הכיס שלך. זה יכול להיות כל שילוב של העתקות, השתתפות עצמית וביטוח מטבע, אך לאחר שתעמוד במקסימום הכיס השנתי, תוכנית הבריאות שלך תשלם 100% מכל השירותים המכוסים למשך שארית השנה (שים לב שאם אתה לעבור לתכנית אחרת באמצע השנה, מקסימום הכיס שלך מתחיל מחדש עם תוכנית זו).

Copays = עלות נמוכה יותר בזמן השירות

אם בתוכנית הבריאות שלך יש מגוון שירותים המכוסים אך אינם כפופים להשתתפות העצמית, פירוש הדבר שתשלם פחות עבור טיפול זה ממה שהיית עושה אם השירות היה כפוף להשתתפות העצמית. אם זה היה כפוף להשתתפות העצמית, היית משלם מחיר מלא עבור השירות, בהנחה שעדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך (אם כבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך, היית משלם אחוז מהביטוח בעלויות המטבעות - או כלום אם גם היית עומד במקסימום הכיס שלך).

אך אם השירות אינו כפוף להשתתפות העצמית, בדרך כלל תהיה אחראי על החזר כספי שנקבע מראש במקום המחיר המלא. שים לב שחלק מהטיפול המונע בשירותים, ובתכניות מסוימות, תרופות גנריות - אינם כפופים להשתתפות העצמית או להעתקה חוזרת, מה שאומר שאתה לא צריך לשלם שום דבר עבור הטיפול הזה (כל התוכניות שאינן סבא חייבות לכסות טיפול מונע מסוים ללא חלוקת עלויות, מה שאומר שהמטופל לא משלם דבר עבור הטיפול הזה - הוא מכוסה בפרמיות שמשלמים לרכישת התוכנית).

דוגמה שווה 1,000 מילים

אז בואו נגיד שתוכנית הבריאות שלכם כוללת 35 דולר העתקה לפגישה עם רופא ראשוני, אך סופרת ביקורים של מומחים לקראת ההשתתפות העצמית. יש לך השתתפות עצמית של 3,000 $ ומקסימום של כיס של 4,000 $. ושיעור המו"מ ברשת המומחה עם חברת ביטוח הבריאות שלך הוא 165 דולר.

נניח שיש לך שלושה ביקורים ב- PCP שלך במהלך השנה, ושני ביקורים אצל מומחה. העלות הכוללת שלך לביקורי PCP היא 105 דולר, והעלות הכוללת שלך לביקורי המומחים מגיעה ל -330 דולר מכיוון שאתה משלם מחיר מלא.

בשלב זה שילמתם 330 דולר עבור ההשתתפות העצמית שלכם (כמעט בכל התוכניות, צילומי העתק אינם נחשבים עבור ההשתתפות העצמית), ושילמתם 435 דולר עבור מקסימום הכיס שלכם (330 דולר בתוספת 105 דולר).

עכשיו נניח שאתה בתאונה לפני סוף השנה, וסיים בבית החולים למשך שבוע. חיובי אשפוז חלים על ההשתתפות העצמית, והתוכנית שלך משלמת 80% לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית עד שתעמוד במקסימום הכיס שלך.

עבור השהייה בבית החולים תצטרך לשלם 2,670 דולר בגין דמי השתתפות עצמית (3,000 דולר פחות 330 $ שכבר שילמת עבור ביקורים מומחים). אז תצטרך לשלם 20% מהחיובים הנותרים עד שהסכום הכולל ששילמת עבור השנה הגיע ל -4,000 $. מכיוון ששילמתם את שלושת ההעתקות האלה ל- PCP בהיקף של 105 דולר, תצטרכו לשלם דמי ביטוח מטבע של 895 דולר בלבד עבור האשפוז כדי להגיע למקסימום הכיס.

כך נראית המתמטיקה כאשר הכל נאמר ונעשה:

• 330 $ + 2,670 $ = 3,000 $ השתתפות עצמית
• 105 $ (העתקות צילום) + 895 $ (ביטחון מטבע) = עוד 1,000 דולר חיובים לשנה
• 3,000 $ + 1,000 $ (השתתפות עצמית בתוספת כל הוצאות הכיס האחרות) = 4,000 $
• 4,000 $ הם המקסימום מהכיס בתכנית שלך, כלומר כל השירותים המכוסים האחרים להמשך השנה יכוסו במלואם על ידי תוכנית ביטוח הבריאות שלך, בהנחה שתישאר עם אותה תוכנית למשך שארית השנה.

אם תוכנית הבריאות שלך הייתה מבקשת השתתפות עצמית בביקורי PCP, היית משלם גם מחיר מלא עבור אלה (נניח 115 דולר כל אחד). במקרה כזה היית מגיע לחיובים בסכום ההשתתפות העצמית של עד 675 $ לפני שהותך בבית החולים (345 $ עבור ביקורי PCP, בתוספת 330 $ עבור ביקורים מומחים). עדיין היית מסתכם באותם 4,000 $ בעלויות דמי כיס לאחר האשפוז.

אבל אם התאונה לא הייתה מתרחשת ולא היית מגיע לבית החולים, העלויות הכוללות שלך לשנה היו גבוהות יותר בתכנית עם ביקורי PCP בכפוף להשתתפות עצמית (675 $, במקום 435 $). אם בסופו של דבר אתה עומד במקסימום הכיס שלך לשנה, זה לא משנה משנה כך או אחרת. אבל אם בסופו של דבר לא תפגשו את מקסימום הכיס שלכם - ורוב האנשים לא - לרוב תשלמו פחות כאשר בתכנית שלכם יש שירותים שאינם כפופים להשתתפות עצמית.

סיכום

אל תיבהל כשאתה מגלה ששירותים אינם כפופים להשתתפות העצמית. כל עוד הם מכוסים על ידי התוכנית שלך, זה רק אומר שתשלם פחות עבור שירותים אלה ממה שהיית עושה אם הם היו חייבים בהשתתפות העצמית.

אם יש לך מחלה כרונית וקשה הדורשת טיפול רפואי נרחב, יש סיכוי טוב שתעמוד במקסימום הכיס שלך לשנה ללא קשר לתכנון התכנית, ותוכל לגלות שתוכנית עם מקסימום כיס נמוך יותר יועיל לך, למרות העובדה שהוא יגיע עם פרמיה גבוהה יותר.

אך אנשים הזקוקים לשירותי בריאות רבים עשויים גם לגלות שלתכניות העומדות לרשותם יש מגבלות דומות מהכיס, במיוחד אם הם משווים תוכניות המוצעות על ידי מעסיק: ייתכן שיש אפשרות עם השתתפות עצמית גבוהה ו אחרת עם השתתפות עצמית נמוכה, אך שתי התוכניות עשויות להחזיק במכסים דומים על סך ההוצאות הכיסיות לשנה (כאשר ההוצאות הכיסיות על תוכנית ההשתתפות העצמית הנמוכה יותר מגיעות יותר ממחזורי העתקה ומביטוח מטבע). כך שאדם הזקוק לטיפול נרחב, העלויות הכוללות לשנה, כולל פרמיות והוצאות דמי כיס על טיפול רפואי, עשויות להיות נמוכות יותר במסגרת תוכנית השתתפות עצמית גבוהה יותר, מכיוון שחלק הפרמיה של העלויות יהיה נמוך יותר. . לפעמים זה מעט אינטואיטיבי, במיוחד מאחר שאנשים נוטים להניח שתוכניות השתתפות עצמית גבוהה יותר מתאימות רק לאנשים צעירים ובריאים. אבל זה לא תמיד המקרה, וחיוני לבדוק באמת כמה כל תוכנית עשויה לעלות במהלך השנה, כולל פרמיות וגם הוצאות מחוץ לכיס כאשר יש צורך בטיפול רפואי.

אם אתה בריא ובסופו של דבר לא עומד בתכנית שלך בכמויות המרביות מחוץ לכיס או אפילו בהשתתפות העצמית שאינה כפופה להשתתפות העצמית, פירוש הדבר שקופת החולים שלך תתחיל לשלם עבור חלק הטיפול שלך מוקדם ממה שהם היו עושים אם כל השירותים כפופים להשתתפות העצמית. מכיוון שאחרת, תצטרך לשלם מחיר מלא עד לעמידה בהשתתפות העצמית, דבר שאולי לא יקרה בכלל בשנה נתונה.

עם זאת, ככל שיותר שירותים שאינם נכללים בהשתתפות העצמית, כך הפרמיות נוטות להיות גבוהות יותר.

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל