תוֹכֶן
שלילת ביטוח בריאות מתרחשת כאשר חברת ביטוח הבריאות שלך מסרבת לשלם עבור משהו.המכונה גם דחיית תביעה, המבטח שלך יכול לסרב לשלם עבור טיפול, בדיקה או הליך לאחר שביצעת אותו או בזמן שאתה מבקש אישור מראש לפני שקיבלת את שירותי הבריאות.
מדוע מבטחי בריאות מנפיקים הכחשות
יש ממש מאות סיבות לכך שתוכנית בריאות עשויה לשלול תשלום עבור שירות בריאות. חלק מהסיבות פשוטות וקלות יחסית לתיקון, ואילו חלקן קשה יותר לטפל בהן.
סיבות נפוצות לדחיית ביטוח בריאות כוללות:
שגיאות ניירת או ערבובים
לדוגמא, משרד הרופא שלך הגיש תביעה לג'ון ק. פובליק, אך המבטח שלך ציין את ג'ון או.
שאלות על הצורך הרפואי
המבטח סבור כי השירות המבוקש אינו הכרחי מבחינה רפואית. ישנן שתי סיבות אפשריות לכך:
- אתה באמת לא זקוק לשירות המבוקש.
- אתה זקוק לשירות, אך לא שכנע את ביטוח הבריאות שלך בכך. אולי אתה והרופא שלך צריכים לספק מידע נוסף מדוע אתה זקוק לשירות המבוקש.
בקרת עלויות
המבטח רוצה שתנסה קודם אפשרות אחרת, בדרך כלל פחות יקרה. במקרה זה, פעמים רבות השירות המבוקש יאושר אם תנסה קודם את האופציה הזולה יותר והיא לא עובדת (טיפול צעדים בתרופות מרשם הוא דוגמה נפוצה לכך).
השירות פשוט אינו מכוסה על ידי התוכנית שלך
השירות המבוקש אינו הטבה מכוסה. זה נפוץ לדברים כמו ניתוחים קוסמטיים או טיפולים שאינם מאושרים על ידי ה- FDA. זה נפוץ גם אם רכשת תוכנית שאינה מוסדרת על ידי כללי חוק הטיפול במחיר סביר (כגון תוכנית בריאות לטווח קצר או תוכנית שיפוי קבועה) ולכן אינך צריך לכסות שירותים שאם לא כן היית מצפה להם בריאות. מתכננים לכסות דברים כמו תרופות מרשם, טיפול נפשי, טיפולי יולדות וכו '.
בעיות ברשת ספקים
בהתאם לאופן שבו מערכת הטיפול המנוהל של תוכנית הבריאות שלך בנויה, ייתכן שיהיה לך כיסוי רק עבור שירותים הניתנים על ידי רופאים ומתקנים המהווים חלק מרשת ספקי התוכנית שלך. אם אתה מבקש אישור מראש לביצוע שירות על ידי ספק מחוץ לרשת, המבטח יכול לשלול את האישור אך יהיה מוכן לשקול זאת אם תבחר ספק שירותי בריאות אחר.
לחלופין, תוכלו לנסות לשכנע את חברת הביטוח שהספק שבחרתם הוא הספק היחיד שמסוגל לספק שירות זה. במקרה כזה, הם יכולים לעשות חריגה ולספק כיסוי (שים לב שהספק עשוי לאזן אותך בחיוב עבור ההבדל בין מה המבטח שלך משלם לבין מה שהספק גובה, מכיוון שספק זה לא חתם על הסכם רשת עם המבטח שלך) .
חסרים פרטים
אולי לא היה מספיק מידע עם התביעה או בקשת האישור מראש. לדוגמא, ביקשת בדיקת MRI של כף הרגל שלך, אך משרד הרופא שלך לא שלח שום מידע על מה לא בסדר בכף הרגל שלך.
לא פעלת אחר כללי תוכנית הבריאות שלך
נניח שתוכנית הבריאות שלך מחייבת אותך לקבל אישור מראש לבדיקה שאינה חירום מסוימת. עשית את הבדיקה מבלי לקבל אישור מראש מהמבטח שלך. למבטח שלך הזכות לדחות תשלום עבור אותה בדיקה - גם אם היית זקוק לה באמת - מכיוון שלא פעלת לפי כללי תוכנית הבריאות.
בכל מצב שאינו חירום, הפיתרון הטוב ביותר הוא ליצור קשר עם המבטח לפני שתזמן הליך רפואי, כדי לוודא שאתה ממלא אחר כללים שיש להם לגבי רשתות ספקים, אישור מראש, טיפול צעד וכו '.
מה לעשות בקשר להכחשה
בין אם תוכנית הבריאות שלך דוחה תביעה לשירות שכבר קיבלת או שהיא דוחה בקשה לאישור מראש, קבלת הכחשה היא מתסכלת. אבל הכחשה לא אומר שאתה לא מוּתָר לקבל את שירותי הבריאות המסוימים. במקום זאת, המשמעות היא שהמבטח שלך לא ישלם עבור השירות, או שאתה צריך לערער על ההחלטה ואולי לכסות אותה אם הערעור שלך יצליח.
אם אתה מוכן לשלם עבור הטיפול בעצמך, מחוץ לכיס, ככל הנראה תוכל לקבל את שירותי הבריאות ללא דיחוי נוסף.
אם אינך יכול להרשות לעצמך לשלם מכיסך, או אם אתה מעדיף שלא, כדאי שתבדוק את סיבת ההכחשה כדי לראות אם תוכל להפוך אותה לביטול. תהליך זה נקרא ערעור על דחייה, והוא יכול להיעשות בשילוב עם דחיית הרשאה מראש או דחיית תביעה לאחר שירות.
בכל תכניות הבריאות קיים תהליך של ערעור על סירובים, שקודד על ידי חוק הטיפול במחיר סביר. הליך הערעורים יפורט במידע שתקבל כאשר תקבל הודעה על כך שתביעתך או בקשת האישור שלך נדחו. . עקוב בקפידה אחר הליך הערעורים של תוכנית הבריאות שלך. שמור תיעוד טוב של כל צעד שעשית, מתי עשית את זה ועם מי דיברת אם אתה עושה דברים בטלפון.
אם אינך מצליח לפתור את הבעיה על ידי עבודה פנימית במסגרת תוכנית הבריאות שלך, תוכל לבקש בדיקה חיצונית של הכחשה. פירוש הדבר שסוכנות ממשלתית או צד ג 'ניטראלי אחר יבדקו את דחיית התביעה שלך.