תוֹכֶן
- עלייה נוספת במקסימום מחוץ לכיס הצפויה בשנת 2021
- מדוע המקסימום מהכיס עולה בכל שנה?
- מספרי 2020
- 2021 מספרים
- מה המשמעות של מקסימום מחוץ לכיס?
מגבלה זו חלה על כל התוכניות בשוק הביטוח האישי, בקבוצות קטנות ובקבוצות גדולות (כולל תוכניות קבוצתיות בביטוח עצמי), כל עוד הן אינן סבא או סבתא (לפני ש- ACA שינתה את הכללים, תוכניות הבריאות היו חופשיות קבעו את גבולות הכיס שלהם בעצמם כראות עיניהם, ותוכניות שמתארכות מראש את ה- ACA מורשות להמשיך להשתמש בכובעי הכיס שלהן לפני ה- ACA).
חשוב להבין שהכס הכיס המרבי של התוכנית שלך יכול להיות נמוך יותר מהסכומים האלה ... זה פשוט לא יכול להיות גבוה יותר. אז אולי תהיה לכם פוליסה עם השתתפות עצמית של 1,000 דולר והכיס המרבי של הכיס של 4000 דולר. זה במסגרת הנחיות התקנות, וזה די מקובל, תלוי ברמת המתכת של התוכנית (תוכניות ברונזה נוטות לקבל את המקסימום מהכיס הגבוה ביותר - לעתים קרובות ברמה הגבוהה ביותר האפשרית ואילו תוכניות זהב ותוכניות פלטינה. באזורים שבהם הם זמינים, נוטים להיות בעלי המקסימום הנמוך ביותר מהכיס, בדרך כלל לא מעט נמוך מהרמה המקסימלית המותרת; לתוכניות קטסטרופליות יש מקסימום מחוץ לכיס השווה למקסימום המותר בפדרציה). מקסימום כיס נמוך יותר מובנה גם בתכנון התכנית אם יש לך תוכנית כסף עם הפחתות עלות חלוקה משולבת.
עלייה נוספת במקסימום מחוץ לכיס הצפויה בשנת 2021
בפברואר 2020 פרסם משרד הבריאות ושירותי האנוש (HHS) את פרמטרי ההטבה והתשלום המוצעים לשנת 2021. במסגרתו טיפלה HHS במגוון רחב של נושאים, כולל מגבלות מקסימליות מחוץ לכיס, בדיוק כפי שהם עושים כל שנה.
לשנת 2021, HHS הציע סכום מקסימאלי של כיס של 8,550 דולר ליחיד, ו -17,100 דולר למשפחה (נדרשים מקסימום כיסים בודדים מחוץ לכיס בתכניות משפחתיות). סכומים אלה עשויים או לא לסיים כפי שהוצע. בשנת 2020, HHS הציע בתחילה סכום מקסימלי של כיס של 8,200 דולר לאדם ו -16,400 $ למשפחה, אך הסכומים עודכנו מעט בגרסה הסופית.
וללא קשר למגבלות הרשמיות הכספיות המרביות לשנת 2020, ימשיכו להתקיים מספר רב של תוכניות עם מקסימום כיס נמוך יותר. אך אין תוכניות עם תאריכים אפקטיביים לשנת 2014 ואילך, לא יוכלו לקבל מקסימום דמי כיס מעל לרמה שקובעת HHS.
מבחינת הפרספקטיבה, המקסימום מהכיס בשנת 2014 - השנה הראשונה שהתקיימו תוכניות תואמות ACA - היה 6,350 דולר לאדם ו -12,700 דולר למשפחה. אז נכון לשנת 2020, מקסימום הכיס גדל בכ- 29%. והמקסימום המוצע מחוץ לכיס לשנת 2021 גבוה כמעט ב -35% מהמגבלה שהייתה בשנת 2014.
מדוע המקסימום מהכיס עולה בכל שנה?
בעיקרו של דבר, זו שיטה לשמירה על הפרמיות ולשמור על האינפלציה הרפואית. והחל משנת התוכנית 2020, HHS סיים את שינוי אופן פעולתה של הנוסחה (הפרטים נמצאים בפרמטרים של הטבות ותשלומים לשנת 2020), שבסופו של דבר היה הכיס הגבוה ביותר בכיס בשיעור של 2.5% בשנת 2020 יותר ממה שהיה אחרת היו.
בשנים קודמות, HHS השתמשה בנוסחה שהשוותה את פרמיית ביטוח הבריאות השנתית הממוצעת הנוכחית למועמד לתכניות בחסות המעסיק (6,396 דולר בשנת 2018, ששימשה לחישוב השינויים לשנת 2019), עם הממוצע השנתי לשנה פרמיית ביטוח בריאות נרשמת עבור תוכניות בחסות המעסיק בשנת 2013 (5,110 דולר). אך החל משנת התוכנית 2020, HHS כולל פרמיות עבור תוכניות שוק בודדות, יחד עם תוכניות בחסות המעסיק, בחישוב. (העלייה בעלויות הכיס תהיה קטנה יותר אם HHS היה ממשיך לשקול רק פרמיות תוכנית ממומנות על ידי המעסיק, מכיוון שפרמיית התוכנית הממומנת על ידי המעסיק הייתה גבוהה יותר מפרמיית השוק האישית הממוצעת בשנת 2013).
הפרמיות הממוצעות הכוללות עבור ביטוח בריאות פרטי, כולל כיסוי בחסות מעביד וכיסוי שוק פרטני, היו 6,436 דולר בשנת 2019, ו -4,991 דולר בשנת 2013. סכום זה לשנת 2013 היה נמוך מהממוצע של 5,110 דולר על רק תוכניות ממומנות על ידי המעסיק, מכיוון שהפרט ביטוח בריאות היה נוטה להיות הרבה יותר זול לפני שחוק הטיפול במחיר סביר עשה רפורמה בשוק, ומחייב את התכניות להיות מובטחות לתוכניות ולכסות יתרונות בריאותיים חיוניים.
מספרי 2020
אז כך פעל החישוב לשנת 2020: אנו מחלקים את דמי הביטוח הפרטיים הממוצעים לשנת 2019 (שוק בחסות המעסיק והפרט) בממוצע משנת 2013. זה 6,436 חלקי 4,991, ששווה ל- 1.2895. כלומר הפרמיות עלו בממוצע בכ -29% מ -2013 עד 2019.
לאחר מכן הכפיל HHS את המקסימום מהכיס משנת 2013 (6,350 דולר) ב- 1.2895 על מנת להגדיל אותו בכ- 29%. זה הגיע ל -8,188 דולר, והתוצאה אוגלה אז ל 50 $ הקרובים ביותר (בתנאי התקנות השולטים בתהליך זה). זה הביא ל- 8,150 דולר כמקסימום הכיס לשנת 2020.
בקצרה, הרעיון הוא שדמי הביטוח הפרטיים הממוצעים עלו בכ -29% מ -2013 עד 2019, כך שהמקסימום הכיסי נאלץ לעלות גם בערך באותו אחוז בין השנים 2014 ל -2020 (מכיוון שהם מתעגלים, היעילות העלייה במקסימום הכיס הייתה מעט קטנה יותר).
2021 מספרים
כדי לקבוע את המקסימום המוצע מהכיס לשנת 2021, HHS בדק פרמיות ממוצעות בשנת 2013 לעומת פרמיות ממוצעות בשנת 2020 (שוב כולל פרמיות ממוצעות בשוק פרטני וכן פרמיות ממומנות על ידי מעביד). אותה פרמיה ממוצעת של 4,991 דולר משמשת לשנת 2013, אך הממוצע לשנת 2020 צמח ל -6,759 דולר (לעומת 6,436 דולר בשנת 2019). כאשר אנו מחלקים 6,759 ב- 4,991, אנו מקבלים בערך 1.354. פירוש הדבר שמקסימום הכיס לשנת 2021 צריך להיות גבוה בכ- 35.4% מכפי שהיה בשנת 2013, אשר יסתכם ב- 8,599 דולר. אך מכיוון שהם מסתכמים לכדי 50 $ הקרובים ביותר, הכיס המקסימלי המוצע הוא 8,550 $ (כל אלה מפורטים בפרמטרים המוצעים להטבה ותשלום לשנת 2021).
למרות שמקסימום הכיס עלה מדי שנה מאז 2014, יתכן שהם עלולים לרדת בשנה עתידית, אם הפרמיות הממוצעות יתחילו לרדת.
מה המשמעות של מקסימום מחוץ לכיס?
מקסימום הכיס של התוכנית (המכונה גם מקסימום כיס או MOOP) הוא הסכום הכולל שהמטופל יצטרך לשלם בשנה מסוימת עבורברשת טיפול המסווג כיתרונות בריאותיים חיוניים. אם אתה מקבל טיפול מחוץ לרשת התוכנית שלך, מקסימום הכיס יכול להיות גבוה יותר, או שהוא יכול להיות בלתי מוגבל.
כל עוד תישאר ברשת ותקבל טיפול המכוסה במסגרת תוכנית הבריאות שלך, ההוצאה הכוללת שלך לשנה תוגבל ביותר מ- 8,150 $ בשנת 2020. זה כולל שילוב של
- השתתפות עצמית (הסכום שאתה משלם לפני שרוב ההטבות מתחילות)
- העתקות (הסכום הקטן יותר שאתה משלם כדי לראות רופא, למלא מרשם, לבקר אצל מומחה, ללכת למיון וכו '), וכן
- ביטוח מטבעות (אחוז התביעה שאתה משלם לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית שלך, אך לפני שעמדת במקסימום הכיס שלך).
לא כל התוכניות כוללות את כל שלושת תחומי ההוצאה הללו. לדוגמא, תוכנית בריאות גבוהה לניכוי גבוהה (HDHP) המוסמכת על ידי HSA בדרך כלל לא תכלול צילומי העתקה, אך תהיה לה השתתפות עצמית וייתכן שלא תהיה לה ביטוח מטבע (במקרים מסוימים, ההשתתפות העצמית ב- HDHP היא מלוא החוץ מה- מקסימום כיס, בעוד של- HDHP אחרים תהיה השתתפות עצמית בתוספת ביטוח מטבעות בכדי להגיע למקסימום הכיס). ותוכניות קטסטרופליות תמיד כוללות השתתפות עצמית השווה למקסימום הכיס שקובע HHS לשנה.
לאחר שהגעת למקסימום הכיס השנתי, תוכנית הבריאות שלך תשלם 100% מהעלויות המכוסות שלך במשך שארית השנה. אך אם תחליף תוכניות באמצע השנה (כתוצאה מאירוע כשיר שמפעיל תקופת הרשמה מיוחדת), עלויות הכיס שלך יתחילו מחדש עם התוכנית החדשה. וגם אם תשמר על אותה תוכנית שנה אחר שנה, עלויות הכיס שלך יחלו מחדש בתחילת כל שנה.
הדרישה של ה- ACA שתוכניות בריאות יגדלו את עלויות הכיס חלות על תוכניות אישיות וקבוצות, כולל תוכניות קבוצתיות גדולות. אך תוכניות סבא פטורות, כמו גם תוכניות סבתא וקבוצות קטנות. תוכניות של קבוצות גדולות אינן נדרשות לכיסוי היתרונות הבריאותיים של ACA, אך ככל שהן עושות זאת, הן אינן יכולות לדרוש מהחבר לשלם יותר דמי כיס מהמרבי השנתי שחל באותה שנה.