תוֹכֶן
אם אתה חדש בביטוח הבריאות, להבין כמה אתה נדרש לשלם עבור עלויות הוצאות הבריאות שלך, מתי אתה צריך לשלם את זה, וכמה מהכרטיסייה שתקבל תוכנית הבריאות שלך יכול להיות מבלבל.השתתפות עצמית והשתתפות עצמית בביטוח בריאות הם שני סוגים של חלוקת עלויות, מה שמתייחס לאופן בו חברות ביטוח הבריאות מחלקות את עלות הטיפול הרפואי שלך איתך. אז מה ההבדל בין השתתפות עצמית לבין השתלמות? הם נבדלים זה מזה מתי אתה צריך לשלם, כמה אתה צריך לשלם, ומה נשאר לתוכנית הבריאות שלך לשלם.
חלוקת עלויות בביטוח בריאות אמריקאיהשתתפות עצמית
השתתפות עצמית היא סכום קבוע שאתה משלם מדי שנה לפני שביטוח הבריאות שלך נכנס באופן מלא. לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית שלך, תוכנית הבריאות שלך מתחילה לאסוף את חלקה בחשבונות הבריאות שלך. כך זה עובד.
נניח בתכנית שלך יש השתתפות עצמית בסך 2,000 דולר והיא סופרת את כל השירותים הלא מונעים בהשתתפות העצמית עד שהיא מתקיימת. אתה חולה בשפעת בינואר ופונה לרופא שלך. לאחר הנחת המשא ומתן של תוכנית הבריאות שלך, חשבון הרופא הוא 200 דולר. אתה אחראי על החשבון כולו מכיוון שטרם שילמת את ההשתתפות העצמית שלך השנה. לאחר ששילמתם את חשבון הרופא בסך 200 דולר, נותרו לכם 1,800 דולר להמשיך את ההשתתפות העצמית השנתית שלכם.
במרץ אתה נופל ושובר את היד. החשבון לאחר ההנחה המשא ומתן של תוכנית הבריאות שלך הוא 3,000 $. אתה משלם 1,800 $ מהחשבון הזה לפני שעמדת בהשתתפות העצמית השנתית שלך בסך 2,000 $. עכשיו, ביטוח הבריאות שלכם נכנס פנימה ועוזר לכם לשלם את שארית החשבון.
באפריל אתה מסיר את צוות השחקנים שלך. החשבון הוא 500 דולר. מכיוון שכבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך לשנה, אינך צריך לשלם יותר עבור ההשתתפות העצמית שלך. ביטוח הבריאות שלך משלם את מלוא חלקו בחשבון זה.
עם זאת, זה לא אומר שביטוח הבריאות שלך ישלם את כל החשבון ולא תצטרך לשלם שום דבר. למרות שסיימת לשלם את ההשתתפות העצמית שלך לשנה, אתה עדיין יכול לחייב ביטוח מטבע עד שתעמוד בכיס המרבי של התוכנית שלך לשנה (ברוב המקרים ביטוח מטבע חל על שירותים שייחשבו בהשתתפות העצמית אם לא פגשת את זה כבר השנה).
על פי חוק הטיפול המשתלם, כל התוכניות שאינן סבתא או לא סבא בשנת 2020 חייבות להגביל את עלויות הכיס ברשת לרווחים חיוניים בריאותיים לא יותר מ- 8,150 דולר ליחיד ו -16,300 דולר למשפחה. תוכניות בריאות מכסות את עלויות הכיס הנרשמות ברמות הנמוכות מגבולות אלה, אך הן אינן יכולות לחרוג מהן.
מגבלת הכיס חלה על כל טיפול ברשת שנחשב לתועלת בריאותית מהותית. הוא כולל את הסכומים שנרשמים משלמים עבור ההשתתפות העצמית, ההעתקים והביטוח המטבע; ברגע שהעלות המשולבת תגיע למקסימום הכיס של התוכנית, החבר לא יצטרך לשלם שום דבר אחר במשך שארית השנה (עבור טיפול ברשת, הכרחי מבחינה רפואית שנחשב ליתרון בריאותי חיוני), לא משנה אם אחרת זה היה דורש עותק חוזר או ביטוח מטבע.
איזה טיפול אינו נכלל בהשתתפות העצמית שלך?החזר כספי
החזר כספי הוא סכום קבוע שאתה משלם בכל פעם שאתה מקבל שירות בריאות מסוים, וההעתקות בדרך כלל יהיו קטנות לא פחות מההשתתפות העצמית. אך השתתפות עצמית והעתקים הם שניהם סכומים קבועים, בניגוד לביטוח מטבע, המהווה אחוז מהתביעה.
בחלק מהתוכניות, שירותים מסוימים מכוסים בהעתקה חוזרת לפני שפגשת את ההשתתפות העצמית, ואילו בתוכניות אחרות יש הצגה חוזרת רק לאחר שעמדת בהשתתפות העצמית שלך. וכללי הפירעון המשתתפים בניכוי השתתפות עצמית לעומת השתתפות עצמית משתנים לעתים קרובות בהתאם לסוג השירות שאתה מקבל. לדוגמא, תוכנית בריאות עשויה להכיל 25 דולר העתקה לביקורים אצל הרופא המטפל הראשוני שלך, כבר מההתחלה (כלומר, אין צורך בהשתתפות עצמית), אך באותה תוכנית עשויה להיות השתתפות עצמית בסך 500 דולר שאתה צריך לשלם לפני שתתחיל לקבל תרופות עם copay (במילים אחרות, תצטרך לשלם את עלויות התרופות הראשונות של 500 $, ואז תעבור לערוך צילומי העתקה המשתנים בהתאם לדרג התרופה).
אם תוכנית הבריאות שלך מחייבת אותך לעמוד בהשתתפות עצמית (רפואית או מרשם) לפני שההעתקות מתחילות, תצטרך לשלם את מלוא עלות שירותי הבריאות שלך עד שתעמוד בהשתתפות העצמית, אם כי בשיעור המשא ומתן ברשת. ברשת.
אך תוכניות בריאות רבות מיישמות את ההשתתפות העצמית בחלק מהשירותים וההעתקות בשירותים אחרים, כבר בהתחלה. שירותי Copay כוללים לרוב ביקורי טיפול ראשוני, ביקורי מומחים, ביקורי טיפול דחוף ותרופות מרשם. תלוי איך מתוכננת התוכנית שלך, ייתכן שיהיה לך כיסוי עבור חלק מהשירותים האלה או את כל אלה באמצעות צילום חוזר, ללא קשר אם עמדת בהשתתפות העצמית שלך. כלומר, המבטח שלך ישתתף בעלות הטיפול שלך כבר מתחילת שנת התוכנית.
אבל עבור שירותים אחרים, לרוב כולל עבודות מעבדה, צילומי רנטגן, ניתוחים, טיפול באשפוז וכו ', סביר להניח שתצטרך לעמוד בהשתתפות עצמית לפני שתוכנית הביטוח שלך תתחיל לשלם עבור חלק מהטיפול שלך (ואז תצטרך בדרך כלל צריך לשלם ביטוח מטבע עד שתעמוד בדמי הכיס המרביים לשנה).
הסכום שאתה משלם בתשלומי ההעתקה בדרך כלל אינו נחשב לעמידה בהשתתפות העצמית שלך, אך הוא נחשב בעלויות הכיס המרבי שלך.
אז אם יש לך השתתפות עצמית בסך 2,000 דולר בנוסף להעתקות שונות כדי לפנות לרופא המטפל הראשוני או למומחה שלך או למלא מרשם, תצטרך לעמוד בהשתתפות העצמית שלך לטיפולים שאינם אלו המכוסים על ידי העתקות.
טיפול מונע: מה חינם ומה לאקווי דמיון
השתתפות עצמית והשתתפות עצמית הן סכומים קבועים, כלומר הם אינם משתנים בהתבסס על עלות שירות הרפואה. זאת בניגוד לסוג אחר של חלוקת עלויות, ביטוח מטבעות, שבו אתה חייב אחוז מהשטר ולא סכום קבוע.
אתה יודע מתי אתה נרשם לביטוח בריאות כמה ההשתתפות העצמית שלך תהיה באותה שנה; זה לא משתנה בהתאם לסוג השירותים שאתה מקבל או כמה יקרים השירותים האלה. אם יש לך השתתפות עצמית של 1,000 דולר, תשלם השתתפות עצמית של 1,000 דולר בין אם האשפוז שלך עלה 2,000 דולר או 200,000 דולר.
אך בחלק מהתוכניות יש השתתפות עצמית נפרדת המתייחסת לתרופות מרשם, בנוסף להשתתפות עצמית עבור שירותי רפואה אחרים. ולחלק מדיקר א יש השתתפות עצמית החלה על תקופת גמלה ולא על שנה קלנדרית, אך עדיין מדובר בסכום מוגדר קבוע מראש שחל ללא קשר לעלות הטיפול הרפואי.
אתה יודע גם כאשר אתה נרשם לביטוח בריאות מהן דרישות ההחזר הכספי של תוכנית הבריאות שלך מכיוון שהם גם סכום קבוע. כאשר אתה פונה למומחה, אם תוכנית הבריאות שלך דורשת תשלום חוזה בסך 50 דולר עבור פנייה למומחה, תצטרך 50 דולר בין אם חשבון המומחה הוא 100 דולר או 300 דולר (כל עוד המומחה נמצא ברשת תוכנית הבריאות שלך, ומילא כל אישור מראש או דרישות הפניה שיש לתוכנית הבריאות שלך).
ההחזר וההשתתפות העצמית דומים גם בכך ששירותי בריאות מונעים מסוימים הניתנים על פי חוק הטיפול במחיר משתלם אינם כפופים להחזר או השתתפות עצמית אלא אם כן יש לך תוכנית סבתא או סבא.
אם אתה פונה לרופא לביקור מונע ברפואה, גם אם לא שילמת אגורה עבור ההשתתפות העצמית השנתית שלך, לא תשלם שום דבר לקראת השתתפות העצמית שלך עבור אותו ביקור. גם לא תשלם תמורה עבור ביקור זה.
שים לב כי שירותים מסוימים העשויים להיות מוצעים במהלך ביקור מונע לא בהכרח יהיו מכוסים במלואם מכיוון שמנדטות הטיפול המונע מחייבות כיסוי מלא של הטבות מסוימות בטיפול מונע. התייעץ עם המבטח שלך לפני שתזמן ביקור בטיפול מונע כדי לוודא שאתה מבין מה מכוסה ומה לא.
הבדלים עיקריים
ההבדל בין copays לבין השתתפות עצמית הוא בדרך כלל הסכום שאתה צריך לשלם ובאיזו תדירות אתה צריך לשלם אותו. ההשתתפות העצמית בדרך כלל גדולה בהרבה מההעתקות, אך אתה צריך לשלם אותן רק פעם בשנה (אלא אם כן אתה נמצא ב- Medicare, ובמקרה זה ההשתתפות העצמית חלה על כל תקופת גמלה במקום לאחר השנה הקלנדרית). לאחר שעמדת בהשתתפות העצמית שלך לשנה, אינך צריך לשלם אותה שוב עד השנה הבאה.
אלא שההשלכות הצפויות נמשכות. אתה ממשיך לשלם דמי החזר בכל פעם שאתה מקבל שירות בריאות הדורש אותם ולא משנה כמה דמי תשלום שילמת במהלך השנה. הדרך היחידה להפסיק להשלים עם החזר כספי היא אם הגעת למקסימום הכיס של תוכנית הבריאות שלך לשנה. להגיע למקסימום הכיס הוא יוצא דופן עבור רוב האנשים, וקורה רק כאשר היה לך הוצאות בריאות גבוהות באמת באותה שנה.
לאחר שעמדת בהשתתפות העצמית שלך, אתה כבר לא צריך לשלם שום דבר עד השנה הקלנדרית הבאה. מצד שני, עליך להמשיך ולשלם את עלויות ההחזר הכספי שלך עד שתעמוד בכובע הכיס המרבי שלך.
כיצד לבחור את תוכנית ביטוח הבריאות הטובה ביותר