תוֹכֶן
במשך למעלה מ- 200 שנה, הדיגאליס (חומר שמקורו בצמח כפכפי השועל), היה עמוד התווך בטיפול במחלות לב - בפרט, אי ספיקת לב ופרפור פרוזדורים. Digoxin (ללא ספק, הצורה הנפוצה ביותר של digitalis) עדיין נקבע באופן נרחב לשני מצבי לב אלה.בעשורים האחרונים, לעומת זאת, המומחים שאלה מאוד האם יש להשתמש בדיגוקסין עדיין לטיפול במחלות לב. ישנן שתי סיבות כלליות לספקנות לאחרונה בנוגע לדיגוקסין. ראשית, פותחו כמה תרופות חדשות יותר שהיעילות שלהן הוכחה בניסויים קליניים, ואילו ניסויים אקראיים שהוכיחו את היתרונות של דיגוקסין היו מעטים יחסית. אז הוטלו בספק היתרונות הקליניים בפועל של דיגוקסין.
שנית, רעילות דיגיטלית יכולה להיות די קשה להימנע והיא עלולה להיות מסוכנת למדי. ברוב המקרים ניתן להשתמש בתרופות אחרות עם פחות פוטנציאל לרעילות במקום בדיגוקסין.
למרות בעיות אלה, דיגוקסין עדיין יכול להיות שימושי אצל אנשים הסובלים מאי ספיקת לב או פרפור פרוזדורים.
כיצד עובד Digoxin?
לדיגוקסין שתי השפעות עיקריות על הלב.
ראשית, הוא מעכב משאבות מסוימות בקרומי תאי הלב, ומפחית את תנועת הנתרן מבפנים של תאים אל מחוץ לתאים. פעולה זו משפיעה על שיפור כוח ההתכווצות של שריר הלב. לפיכך, שריר לב מוחלש יכול לשאוב מעט יעיל יותר כאשר מנוהל הדיגוקסין.
שנית, הדיגוקסין משפיע על הטון האוטונומי, יורד מהסימפתטי ("להילחם או לברוח") ועלייה בגוון הפאראסימפתטי (הווגלי). שינויים אלה בטון האוטונומי מפחיתים את ההולכה של דחפים חשמליים לבביים דרך צומת ה- AV ולכן נוטים להאט את הדופק אצל אנשים הסובלים מפרפור פרוזדורים.
לסיכום, דיגוקסין יכול לשפר את כיווץ שרירי הלב בקרב אנשים עם אי ספיקת לב ויכול להאט את קצב הלב אצל אנשים עם פרפור פרוזדורים.
רעילות לדיגוקסין
ההשפעות הרעילות של דיגוקסין קשורות לרמות הדם של התרופה. למרבה הצער, רמות התרופות הטיפוליות עם דיגוקסין אינן שונות בהרבה מרמות הדם הרעילות, ולכן ההבדל בין נטילת דיגוקסין "מספיק" לבין נטילה של יותר מדי דיגוקסין הוא לעתים קרובות קטן מאוד. "חלון טיפולי צר" זה מקשה על שימוש בטוח בדיגוקסין יחסית לאנשים רבים.
רעילות לדיגוקסין סבירה יותר בקרב אנשים הסובלים מבעיות בכליות או רמות אשלגן נמוכות - שניהם שכיחים יחסית בקרב אנשים הסובלים מאי ספיקת לב ואשר מטופלים באמצעות תרופות משתנות.
ההשפעות הרעילות של דיגוקסין כוללות הפרעות קצב לב מסכנות חיים, במיוחד טכיקרדיה חדרית ופרפור חדרים, ברדיקרדיה חמורה (קצב לב איטי), חסימת לב, חוסר תיאבון, בחילות או הקאות, ובעיות נוירולוגיות הכוללות בלבול והפרעות ראייה. יש לציין שלפחות 30 אחוז מהאנשים עם רמות דיגוקסין רעילות אינם סובלים מתסמינים. משמעות הדבר היא כי הפרעות קצב לב מסכנות חיים עלולות להתרחש אצל אנשים אלה ללא כל אזהרה.
כאשר אדם לוקח digoxin, רמות הדם נמדדות בדרך כלל מעת לעת כדי לנסות להישאר בתוך החלון הטיפולי הצר.
Digoxin בטיפול באי ספיקת לב
לאחרונה לפני 30 שנה, דיגוקסין (יחד עם משתנים) היה עמוד התווך של הטיפול באנשים עם אי ספיקת לב עקב קרדיומיופתיה מורחבת, כלומר אי ספיקת לב הנגרמת על ידי היחלשות של שריר הלב, המאופיינת בשבר פליטה מופחת.
אך מאז, פותחו מספר טיפולים חדשים לאי ספיקת לב אשר יעילותם הוכחה בבירור במספר ניסויים קליניים אקראיים. תרופות שהוכחו כמשפרות את הסימפטומים ומגבירות את ההישרדות כוללות חוסמי בטא, מעכבי ACE, סוכני ARB ו (לאחרונה) שילוב של תרופת ARB ומעכב נפריליסין המשווק כ- Entresto.
בנוסף, אנשים רבים עם אי ספיקת לב הם מועמדים לטיפול מחדש של סנכרון לב, טיפול שיכול גם להפחית משמעותית את הסימפטומים ולשפר את ההישרדות.
ניסויים קליניים הראו כי אצל אנשים הסובלים מאי ספיקת לב עקב קרדיומיופתיה מורחבת, נראה שדיגוקסין משפר את הסימפטומים של אי ספיקת לב ומפחית את הצורך באשפוז. עם זאת, בניגוד לטיפולים האחרים הנפוצים כיום לאי ספיקת לב, נראה שדיגוקסין אינו משפר את ההישרדות.
מרבית המומחים ממליצים כעת להשתמש בדיגוקסין בקרב אנשים הסובלים מאי ספיקת לב כטיפול קו שני או קו שלישי, אם בכלל. כלומר, בדרך כלל מומלץ להשתמש בדיגוקסין רק אם אדם עם אי ספיקת לב ממשיך לסבול מסימפטומים משמעותיים למרות טיפול אופטימלי הכולל חוסם בטא, מעכב ACE או תרופת ARB, תרופות משתנות ו / או אנטרסטו.
לדיגוקסין אין תועלת בטיפול באנשים הסובלים מאי ספיקת לב עם שבר פליטה משומר - כלומר אנשים עם אי ספיקת לב דיאסטולית. דיגוקסין גם אינו שימושי בייצוב אנשים עם אי ספיקת לב חריפה. השימוש בו צריך להיות מוגבל לניהול הסובלים מתסמינים כרוניים של אי ספיקת לב מורחבת.
דיגוקסין בטיפול בפרפור פרוזדורים
כפי שצוין קודם לכן, דיגוקסין מאט את הולכת הדחפים החשמליים דרך צומת ה- AV, וכתוצאה מכך הוא יכול להאט את קצב הלב אצל אנשים הסובלים מפרפור פרוזדורים. מכיוון שקצב לב מהיר הוא הגורם העיקרי לתסמינים אצל אנשים עם פרפור פרוזדורים, דיגוקסין יכול להיות שימושי במתן הקלה מסוימת בתסמינים.
עם זאת, דיגוקסין נוטה להיות פחות יעיל בהקלה על הסימפטומים מאשר בשתי סוגי התרופות האחרות המשמשים כיום להאטת קצב הלב בפרפור פרוזדורים, כלומר חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן. שני סוגים אלה של תרופות מייצרים האטה של קצב הלב גם במנוחה וגם בזמן פעילות גופנית, ואילו דיגוקסין מאט את קצב הלב רק במנוחה. מכיוון שאנשים רבים עם פרפור פרוזדורים מתלוננים בעיקר על סובלנות לקויה בפעילות גופנית, הנגרמת על ידי עלייה מהירה בקצב הלב עם פעילות גופנית קלה אפילו, הדיגוקסין מספק מעט הקלה בתסמינים שלהם.
יתר על כן, כיום קיימות עדויות לכך ששימוש בדיגוקסין לבקרת קצב בקרב אנשים עם פרפור פרוזדורים קשור לעלייה בתמותה. בפרט, ניסוי קליני משנת 2017 מעלה כי עלייה זו בתמותה היא ביחס ישר לרמות הדיגוקסין בדם - כלומר, ככל שרמות הדם גבוהות יותר, כך הסיכון גבוה יותר. בעוד שהגורם לסיכון הגבוה ככל הנראה למות עם דיגוקסין אינו בטוח, סביר להניח שהוא נובע מסיכון גבוה יותר למוות פתאומי כתוצאה מהפרעות קצב לב.
מרבית המומחים כעת לפחות נרתעים מלהמליץ על שימוש בדיגוקסין לשליטה בקצב הלב אצל אנשים עם פרפור פרוזדורים. עם זאת, דיגוקסין עדיין עשוי להיות אופציה סבירה אם אדם עם פרפור פרוזדורים סובל מתסמינים עיקריים ומשמעותיים במנוחה שאינם מקלים על ידי שילוב של חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן.
מילה מ- Wellwell
לא מזמן הדיגוקסין היה עמוד התווך של הטיפול הן באי ספיקת לב והן בפרפור פרוזדורים. עם זאת, בעשורים האחרונים פותחו תרופות חדשות יותר יעילות ובטוחות יותר לשימוש. מרבית המומחים ממליצים כעת להשתמש בדיגוקסין רק אצל אנשים שתרופה זו עשויה להציע תועלת מסוימת ומהותית. וכאשר משתמשים בו, יש להשתמש בזהירות.