תוֹכֶן
ביטוח בריאות קבוע לשיפוי הוא סוג של פוליסה המשלמת למבוטח סכום כסף מוגדר על בסיס השירות הרפואי אותו מקבל האדם, ללא קשר לעלות הטיפול בפועל. התוכנית יכולה לשלם סכום קבוע על סמך סוג מסוים של שירות הניתן ו / או לשלם סכום קבוע על בסיס פרק זמן שבמהלכו ניתן טיפול.תוכניות שיפוי קבועות יכולות לכלול רשתות ספקים - המשמעות היא שהמבוטח משלם פחות אם הם משתמשים בספק ברשת. עם זאת, סכום המזומן בפועל שמשלמת תוכנית הביטוח זהה ללא קשר לאיזה ספק רפואי המבוטח משתמש.
אף על פי שמודל נפוץ נהוג בארצות הברית, תוכניות כאלה נפלו מכלל חשיבות, כאשר עלויות הבריאות גדלו והמבטחים התמקדו בניהול עלויות באמצעות הסדרי הרשת שיצרו עם ספקי רפואה.
תוכניות שיפוי קבועות משווקות כיום בדרך כלל כדי לשמש כיסוי משלים לאנשים שיש להם כיסוי בריאותי רפואי גדול, אך עם עלויות דמי כיס גבוהות למדי.
יש אנשים שבוחרים להסתמך אך ורק על כיסוי שיפוי קבוע. זה חוסך כסף בתחילה מכיוון שהפרמיות הכוללות נמוכות יותר. עם זאת, זה יכול לגרום לעלויות דמי כיס משמעותיות מאוד אם מטופל נקלע לצורך רפואי רציני.
תנאי שימוש
מעצם הגדרתם, תוכניות שיפוי קבועות אינן מכסות את עלויות הכיס של המטופל, מכיוון שהסכום שישלם הביטוח נקבע מראש (בהתבסס על תנאי הפוליסה) ומבוסס על גורמים כמו מספר הימים שהאדם עשה. מאושפז בבית החולים, מספר ביקורי הרופאים שיש להם, מספר הניתוחים שיש להם ועוד. החשבון הכולל אינו נלקח בחשבון על ידי תוכנית שיפוי קבועה.
לכן, תוכניות שיפוי קבועות אינן תואמות את חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) מכיוון שה- ACA מחייב את כל תוכניות הבריאות התואמות להגביל עלויות דמי כיס עבור יתרונות בריאותיים חיוניים. בשנת 2020, מגבלת הכיס הגבוהה ביותר שתוכנית תואמת ACA יכולה להיות 8,150 דולר לאדם ו -16,300 דולר למשפחה. זו רק חלק מהסיבה שתוכניות שיפוי קבועות אינן תואמות ACA.
תוכניות שיפוי קבועות אינן צריכות לכסות את כל היתרונות הבריאותיים החיוניים, לא מובטח שהן יונפקו והן יכולות להגביל את הסכום הכולל שישלמו בהטבות שנתיות או לכל החיים - למעשה, הגבלת סך ההטבות הינה אינטגרל חלק מתכנון תוכנית שיפוי קבועה.
תוכנית שיפוי קבועה יכולה לשקול את ההיסטוריה הרפואית של המועמד בעת קביעת הזכאות לכיסוי.
תקנת ACA
נכון ברוב המקרים כי כל התוכניות החדשות שנמכרות בתאריכי כניסתו לינואר 2014 ואילך נדרשות לציית ל ACA. עם זאת, תקנות ACA אינן חלות על תוכניות הנחשבות ל"הטבות חריגות ". חלק מהתקנות גם אינן חלות על תוכניות סבתא או סבתא.
הטבות חריגות הן תוכניות הפטורות ספציפית מתקנות ה- ACA. לרוב, מדובר בתוכניות שאינן מיועדות לשמש כסיקור עצמאי. הם כוללים דברים כמו ביטוח שיניים וראייה (למרות שכיסוי שיניים לילדים כפוף לתקנות ACA מסוימות), תוכניות מחלות קשות, תוספי תאונות, תכניות בריאות לטווח קצר ותוכניות שיפוי קבועות.
בשנת 2014 פרסם משרד הבריאות ושירותי אנוש תקנות האוסרות על מכירת תוכניות שיפוי קבועות לאנשים שאין להם כיסוי אחר המספק כיסוי חיוני מינימלי. המחלקה גם דרשה כי התוכניות יימכרו באזהרה. תווית המודיעה למועמדים כי אין לראות בתוכנית תחליף הולם לביטוח בריאות רפואי מרכזי. תביעה בעניין זה הביאה לחיסול האיסור למכור תכניות שיפוי קבועות לאנשים ללא כיסוי אחר.
למרות שתוכניות שיפוי קבועות עדיין צריכות לכלול גילוי שקובע כי הכיסוי אינו מתאים לביטוח הבריאות היחיד של האדם, אך אסור למבטחים למכור כיסוי שיפוי קבוע לאדם שאין לו ביטוח בריאות אחר.
הצרכנים צריכים להיזהר במיוחד מגישה זו. עלויות רפואיות בפועל יכולות להיות מוגזמות בהשוואה לסכומים שתשלם תוכנית שיפוי קבועה, ולהשאיר את המטופל אחראי לעלויות דמי כיס.
כיסוי חיוני מינימלי
מכיוון שתוכניות שיפוי קבועות נחשבות להטבות שאינן זכויות למעט, הן אינן מספקות כיסוי חיוני מינימלי. כדי להיות ברור, התוכניות אינן צריכות להיות תואמות באופן מלא את ה- ACA על מנת לספק מינימום כיסוי חיוני, סבתות ותוכניות סבא אינן תואמות ACA לחלוטין, ובכל זאת הן נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי. כיסוי חיוני מינימלי.
משנת 2014 ועד סוף 2018 אנשים ללא כיסוי חיוני מינימלי היו כפופים לעונש המנדט האישי של ה- ACA, אלא אם כן הם היו כשירים לפטור. לכן, אנשים הנשענים רק על תוכנית שיפוי קבועה (ללא פוליסה אחרת המספקת כיסוי חיוני מינימלי) עשויים לגלות שהם חייבים תשלום קנס למס הכנסה.
עם זאת, עונש המנדט האישי אינו חל עוד בסוף 2018. אנשים שאינם מבוטחים בשנת 2019 ואילך - או מכוסים רק בהטבה שאינה מספקת כיסוי חיוני מינימלי - אינם נענשים עוד, אלא אם כן הם נמצאים מדינה שיש לה מנדט אישי משלה.
כיצד יעבדו מנדטים בודדים ממלכתיים?כיסוי החשבונות הרפואיים שלך
בשוק קיימות מגוון תוכניות שיפוי קבועות, ויתרונותיהן נעים באופן דרסטי בכמותן. החשש הגדול ביותר בתוכניות שיפוי קבועות הוא שהם אינם מכסים את עלויות הכיס, והסכום שהם משלמים מבוסס על לוח הזמנים שלהם, ולא על בסיס הטיפול בפועל שהמטופל מקבל.
מקובל לראות תוכניות שיפוי קבועות שישלמו בין 1,000 ל -5,000 דולר ליום עבור אשפוז באשפוז, כמה מאות דולרים לטיפול בחדר מיון, עד כמה אלפי דולרים עבור ניתוח, ואולי 100 דולר לביקור רופא בזמן שהמטופל מאושפז. אלה נשמעים כמו סכום הגון עד שמבינים כמה גבוהים יכולים לקבל חשבונות בית חולים, לא משנה כמה קצר הביקור.
למשל, נניח שלאדם יש תוכנית שיפוי מתקדמת, עם גמלה של 5,000 דולר לאשפוז ביום ו -10,000 דולר לניתוח. אם שהייה קצרה בבית החולים וניתוח של עצם שבורה עולה לה 70 אלף דולר, הסכום שתשלם תוכנית השיפוי הקבועה אינו גדול בהשוואה. חלק מהבעיה היא שלעתים קרובות אנשים אינם מודעים לגובה החשבונות הרפואיים כאשר הם אינם מכוסים בביטוח המכסה את עלויות הכיס של המטופל.
כיסוי משלים
הסתמכות על תוכנית שיפוי קבועה בפני עצמה יכולה להיות מתכון לאסון כלכלי, בשל ההבדל בין הסכום שגובה בית החולים לסכום אותו משלמת התוכנית. עם זאת, תוכניות שיפוי קבועות יכולות לשמש תוספת מצוינת לתכנית רפואית גדולה שיש לה עלויות כיס גבוהות למדי.
אם יש לך תוכנית רפואית מרכזית התואמת ACA, עלויות הכיס שלך עבור טיפול ברשת יכולות להגיע לכ- 8,150 $ בשנת 2020 (ועלויות הכיס שלך יכולות להיות גבוהות יותר עבור תוכניות סבתא וסבתא). זה בהחלט טוב יותר מאשר לשלם 70,000 $ עבור עצם שבורה, אבל זה גם סכום שלרוב האמריקאים אין זכות לתשלום חשבון בית חולים.
תוכנית שיפוי קבועה יכולה לסייע בכיסוי חלק או את כל עלויות הכיס הזה, תלוי במה שהניע את התביעה הרפואית מלכתחילה.
מטופל המבלה מספר ימים בבית החולים יכול היה למצוא שתוכנית השיפוי הקבועה שלהם משלמת להם מספיק בכדי לכסות את מלוא דמי הכיס שלהם. מצד שני, מטופל שבסופו של דבר בחדר המיון ואולי מבלה לילה אחד בבית החולים יכול לקבל רק מספיק מתוכנית השיפוי הקבועה שלו כדי לכסות חלק קטן מעלות הכיס, תלוי בתנאי הכיסוי.
מילה מ- Wellwell
הדבר החשוב ביותר שיש להבין לגבי תוכניות שיפוי קבועות הוא שאמנם הן יכולות להיות שימושיות למדי לקיזוז עלויות מכיס ועזרה לכיסוי הוצאות שונות בזמן שאתה חולה, אך אינן תוכניות ביטוח בריאות אמיתיות. לא מומלץ להיעזר בתכנית שיפוי קבועה כמקור הכיסוי היחיד שלך, מכיוון שבסופו של דבר אתה עלול לחייב עשרות ואף מאות אלפי דולרים עבור הטיפול הרפואי שלך אם יש לך מחלה קשה או פציעה ואין לך רפואה גדולה כיסוי.
מהו בדיוק ביטוח בריאות משלים?