תוֹכֶן
- נושא מובטח במסגרת חוק הטיפול במחיר סביר (ACA)
- נושא מובטח אם אתה קונה ביטוח בריאות לחברה קטנה
- נושא מובטח לקבוצות מעסיקים גדולות
- כיסוי הפטור מכללי ACA
- Medicare, Medicaid ו- CHIP
- נושא מובטח מחוץ לארצות הברית
נושא מובטח במסגרת חוק הטיפול במחיר סביר (ACA)
על פי חוק הטיפול במחיר סביר, יש למכור את כל פוליסות ביטוח הבריאות הבודדות עם תאריכי תוקף של ינואר 2014 ואילך על בסיס הנפקה מובטחת. מבטחים כבר לא יכולים לבסס את הזכאות לכיסוי על ההיסטוריה הרפואית של המבקש, ואין אפשרות להחריג את התנאים הקיימים כבר מתכניות חדשות.
זה בהחלט לא היה המקרה לפני חוק הטיפול במחיר סביר. נכון לשנת 2012, שש מדינות הבטיחו הנפקה לכל המוצרים ולכל התושבים ואילו לחמש מדינות היה נושא מגן כחול של הצלב הכחול שהוגדר כמנפיק המוצא האחרון (כלומר, הם נותנים כיסוי לכל הפונים), וארבע מדינות הבטיחו את ההנפקה. עבור אנשים זכאים ל- HIPAA בלבד בעוד שארבעה נוספים הציעו נושא מובטח לזכאי HIPAA ולתושבים מסוימים אחרים עם כיסוי רציף קודם. בשאר 32 המדינות הנותרות, מבטחים בדקו את התיקים הרפואיים של כל מבקש, ואלה עם מצבים משמעותיים - או לפעמים יחסית קלים יחסית - נשללו מכיסוי.
בנוסף להנפקה מובטחת, הסיקור בשוק הקבוצות הבודדות והקבוצות הקטנות מונפק כעת גם עם דירוג קהילתי שונה כתוצאה מה- ACA. פירוש הדבר שפרמיות אינן יכולות להתבסס על היסטוריה רפואית; הם יכולים להשתנות רק על פי גיל, שימוש בטבק ומיקוד.נושא מובטח ודירוג קהילתי שונה הם בהחלט חדשות טובות לאלה עם מצבים רפואיים קיימים.
עם זאת, עדיין חשוב לדון בתנאים הקיימים שלך עם מתווך, עוזר ההרשמה או עם האדם המטפל במחלקת משאבי אנוש של המעסיק שלך לפני שתבחר תוכנית. הסיבה לכך היא שרשתות הספקים ורכבי התרופות המרשמים ישתנו באופן משמעותי מתכנית אחת לאחרת. אם יש לך מצב קיים מראש, תרצה לוודא שאם הדבר אפשרי, התוכנית שתבחר תכלול את הרופאים שלך ברשת והיא מכסה את התרופות שאתה לוקח. הפרטים של חלוקת העלויות של התוכנית (השתתפות עצמית, ביטוח מטבעות והעתקים חוזרים) יהיו חשובים גם אם יש לך תנאים קיימים, מכיוון שתרצה להבין היטב כמה אתה צפוי לשלם עלויות כיס במהלך השנה.
נושא מובטח אם אתה קונה ביטוח בריאות לחברה קטנה
החוק הפדרלי מחייב כי כל תוכניות הבריאות המשווקות לחברות עם שניים עד 50 עובדים יוצעו על בסיס נושא מובטח. זה היה המקרה מאז ש- HIPAA נכנסה לתוקף בשנת 1997 - במשך שני עשורים, מבטחים לא הצליחו לשלול כיסוי למעסיקים קטנים על סמך מצב הבריאות של עובדיהם.
עם זאת, HIPAA לא מנעה מהמבטחים לבסס פרמיות עבור קבוצות קטנות על ההיסטוריה הרפואית הכוללת של הקבוצה. משמעות הדבר היא שאם מדינה לא תפסול זאת, המבטחים יכלו להציע הנחות לקבוצות בריאות, ולגבות פרמיות גבוהות יותר עבור קבוצות עם עובדים פחות בריאים ו / או תלויים. הם יכולים גם לגבות פרמיות גבוהות יותר עבור קבוצות עם מקצועות שנחשבים מסוכנים, למרות העובדה שעובדי עובדים (בניגוד לביטוח הבריאות של העובדים) מכסים פגיעות בעבודה.
אך ה- ACA סיים את הנוהג לבסס פרמיות על ההיסטוריה הרפואית של קבוצות קטנות או על סוג הענף. בנוסף לבעיה מובטחת, הכיסוי בקבוצות קטנות עוקב אחר אותם כללי דירוג קהילתיים שהשתנו בשוק הפרטי: הפרמיות יכולות להשתנות רק על פי גיל, שימוש בטבק ומיקוד.
נושא מובטח לקבוצות מעסיקים גדולות
מעסיקים גדולים נדרשים להציע כיסוי לעובדיהם במסגרת ה- ACA. כדי להקל על כך, המבטחים אינם רשאים עוד להטיל דרישות מינימליות להשתתפות כאשר מעסיקים גדולים מבקשים כיסוי לעובדיהם. אולם, מרבית הקבוצות הגדולות מאוד לבטח את עצמן, מה שהופך את זה לנקודת ראיון.
למרות שמבטחים חייבים להציע כיסוי קבוצתי גדול על בסיס הנפקה מובטחת (כלומר, לא ניתן לדחות את הקבוצה לחלוטין), הכיסוי הקבוצתי הגדול אינו צריך לעמוד בכללי הדירוג הקהילתיים המתוקנים החלים על תוכניות קבוצות קטנות ותכניות אישיות. פירוש הדבר שתעריפים לקבוצות גדולות עדיין יכולים להתבסס על חווית התביעות הכוללת של הקבוצה, עם שיעורים מוזלים לקבוצות בריאות יותר, ושיעורים גבוהים יותר עבור קבוצות פחות בריאות.
לשם התייחסות, "קבוצה גדולה" פירושה בדרך כלל יותר מ -50 עובדים, אם כי ישנן כמה מדינות בהן היא חלה על קבוצות עם יותר מ -101 עובדים.
כיסוי הפטור מכללי ACA
ישנם עדיין מגוון סוגי כיסוי שאינם מוסדרים על ידי ACA ואינם חייבים להימכר על בסיס הנפקה מובטחת. זה כולל דברים כמו ביטוח בריאות לטווח קצר, תוכניות מחלות קריטיות, כיסוי משרדי שיתוף בריאות ופוליסות ביטוח חיים פרטניות. מועמדים לכיסוי מסוג זה בדרך כלל צריכים להוכיח שהם בריאים על מנת להתקבל וניתן לדחות אותם או לגבות מהם פרמיות גבוהות יותר אם יש להם מצבים רפואיים קיימים.
Medicare, Medicaid ו- CHIP
ביטוח בריאות שהונפק על ידי הממשלה, כולל Medicare, Medicaid ותוכנית ביטוח הבריאות לילדים (CHIP), מובטח. מועמדים צריכים להיות זכאים אחרת לכיסוי, אך ההיסטוריה הרפואית שלהם אינה מהווה גורם. הדבר נכון לגבי מרבית הכיסויים המשלימים הפרטיים המוצעים למוטבים מדיקר.
אך תוכניות מדיגאפ הנמכרות מחוץ לתקופת ההרשמה הראשונית הן יוצאות מהכלל. כאשר אדם מלאו לו 65 שנים ונרשם לחלקים A ו- B של Medicare, חלון של חצי שנה במהלכו כל תוכנית מדיגאפ שנמכרת באזור זה מובטחת. אך לאחר סגירת חלון זה, תוכניות מדיגאפ ברוב המדינות יכולות להשתמש בחיתום רפואי (כלומר, עיין בהיסטוריה הרפואית של האדם) כדי לקבוע אם מועמד זכאי לכיסוי ובאיזה מחיר עליו לחייב. יש כמה הרשמות מיוחדות מוגבלות. תקופות שבהן תוכניות מדיגאפ מובטחות, וכמה מדינות קבעו חלונות הנפקות שנתיים מובטחים עבור תוכניות מדיגאפ. אך ברוב המדינות, אין תקופת הרשמה שנתית למדיגאפ כמו זו הקיימת עבור תוכניות Medicare Advantage ו- Medicare Part D.
נושא מובטח מחוץ לארצות הברית
למרות שחוק הטיפול במחיר סביר הפך הרבה יותר קל לביטוח בריאות בארצות הברית לאנשים עם תנאים קיימים, יש לו מגבלות. חוק הטיפול במחיר סביר משפיע רק על ביטוח הבריאות בארצות הברית. למדינות מחוץ לארצות הברית יש כללים שונים המסדירים את מכירת ביטוח הבריאות.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט