תוֹכֶן
ערך מינימלי הוא מונח של ביטוח בריאות שהחל עם חוק הטיפול במחיר משתלם ומשמש למדידה האם תוכנית בחסות מעביד מעניקה כיסוי בריאותי מקיף. הפרטים מקודדים לחוק בסעיף 26 קוד 36 ארה"ב, המפרט את הפרמטרים לזכאות מס פרמיה (סבסוד פרמיה), יחד עם תקנות מס הכנסה נוספות שפורסמו בשנת 2014.ערך מינימלי הוא מונח המתייחס לביטוח בריאות בחסות מעביד, וזיכויי מס פרמיה משמשים לקיזוז עלות הכיסוי הבריאותי שנרכש באופן אינדיבידואלי (נקרא גם שאינו ממומן על ידי מעביד). אך אדם הזכאי לביטוח בריאות בחסות מעביד המשתלם ביותר, אינו זכאי לזיכויי מס פרמיה בשוק הפרט, וכך מקושרים שני המושגים זה לזה.
ראשית, מועיל לנקות טרמינולוגיית ACA מבולבלת לעיתים קרובות: ערך מינימלי, כיסוי חיוני מינימלי ויתרונות בריאותיים חיוניים הם שלושה מושגים שונים. לא ניתן להשתמש בשלושה מונחים אלה לסירוגין - לכולם יש הגדרות ופונקציות ספציפיות תחת ה- ACA.
כיסוי חיוני מינימלי לעומת יתרונות בריאותיים חיוניים
כיסוי חיוני מינימלי מתייחס לכיסוי שאדם צריך שיהיה לו על מנת להימנע מעונש המנדט האישי של ACA. וושינגטון די.סי., מסצ'וסטס וניו ג'רזי עדיין יש מנדטים פרטיים ועונשים נלווים, וקליפורניה, ורמונט ורוד איילנד יהיו הצטרפו אליהם בשנת 2020, אך העונש הופחת לרמה של 0 דולר ברוב המדינות נכון לשנת 2019.
כיסוי חיוני מינימלי אינו חייב להיות תואם ACA. לדוגמה, תוכניות בריאות סבתא וסבא אינן צריכות להיות תואמות לחלוטין את ה- ACA, אך הן נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי.
יתרונות בריאותיים חיוניים, לעומת זאת, הם קבוצה של 10 יתרונות בסיסיים שכל תוכניות הפרט והקבוצות הקטנות חייבות לכסות אם יש להן תאריכים תקפים לינואר 2014 ואילך (ברוב המדינות, "קבוצה קטנה" פירושה פחות מ -50 עובדים, אבל בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט, זה אומר פחות מ- 100 עובדים).
תוכניות קבוצות גדולות (כלומר 50 עובדים ומעלה ברוב המדינות או 100 עובדים ומעלה בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט) אינן צריכות לספק כיסוי להטבות בריאותיות חיוניות, מכיוון שיש כללים שונים לעמידה ב- ACA. תלוי בגודל העסק. אך אם תכנית קבוצתית גדולה (שתאריך כניסה לתוקף של ינואר 2014 ואילך) אכן מכסה יתרון בריאותי חיוני, לא יכולה להיות כל תקופת חיים או תקרה שנתית בסכום הדולר שהתוכנית תשלם עבור אותה הטבה.
כל התוכניות בחסות המעסיק נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי. מרבית התוכניות בחסות המעסיק מספקות ערך מינימלי ומכסות את מרבית היתרונות הבריאותיים החיוניים.
עם זאת, ניתן לקבל תוכנית בחסות מעביד הנחשבת לכיסוי חיוני מינימלי, אך אינה מספקת ערך מינימלי ו / או אינה מכסה חלק מהיתרונות הבריאותיים החיוניים.
ערך מינימלי
כדי שתוכנית בריאות בחסות המעסיק תספק ערך מינימלי, עליה לשלם לפחות 60% מסך העלויות המכוסות במסגרת התוכנית, והיא צריכה לספק "כיסוי משמעותי" עבור שירותי אשפוז ושירותי רופאים.
תנאי ACA
על פי תנאי ACA - לפי סעיף 36 ב (ג) (2) (ג) (ii) - תוכנית תספק ערך מינימלי כל עוד היא שילמה לפחות 60% מסך העלויות המכוסות ללא דרישות אחרות. עם זאת, היו חששות שכמה מעסיקים גדולים מספקים תוכניות "רזות" שלא מכסות הרבה אך עדיין יתאימו להגדרה של מתן ערך מינימלי.
לכן, בנובמבר 2014 פרסמה מס הכנסה את הודעה 2014-69, שהוסיפה את הדרישה כי תוכנית בחסות מעביד חייבת לכלול כיסוי לשירותי רופאים וטיפול באשפוז על מנת לספק ערך מינימלי.
שוק לקבוצות קטנות
כל תכניות הבריאות (עם התאריכים החלים בינואר 2014 ואילך) הנמכרות בשוק הקבוצות הקטנות מספקות ערך מינימלי מכיוון שהן צריכות לכלול יתרונות בריאותיים חיוניים (אשפוז ואשפוז נחשבים יתרונות בריאותיים חיוניים) ומכיוון שתכניות לקבוצות קטנות בעלי ערכים אקטואריים של לפחות 60% לערך.
שוק קבוצות גדול
אם כי בשוק הקבוצות הגדולות, מעסיקים יכולים להשתמש במחשבון ערך מינימלי שפותח על ידי HHS על מנת להבטיח שהכיסוי שהם מציעים אכן מספק ערך מינימלי.
עונשים
מדוע כל זה חשוב? זה חשוב למעסיקים גדולים מכיוון שכדי להימנע מעונש המנדט של ACA, עליהם להציע כיסוי במחיר סביר ומספק ערך מינימלי. זה חשוב גם ליחידים - אם יש להם גישה לתוכנית בחסות מעביד ובמחיר סביר. וזה מספק ערך מינימלי, הם אינם זכאים לסובסידיות פרמיה בבורסת ביטוח הבריאות. הבנת התקלה המשפחתית היא הקשר חשוב לאופן קביעת ההישג.
למעסיקים גדולים ישנם שני קנסות שונים של מעסיקים. הראשון חל על מעסיקים גדולים שאינם מציעים לפחות סוג של כיסוי בריאותי לפחות ל -95% מהעובדים המלאים שלהם, ולפחות אחד מהעובדים המלאים שלהם. אותם עובדים במשרה מלאה בסופו של דבר קונים תוכנית בבורסה וזכאים לסבסוד פרמיה.
העונש האחר חל אם המעסיק אכן מציע כיסוי אך הוא אינו משתלם ו / או אינו מספק ערך מינימלי, ולפחות עובד אחד במשרה מלאה בסופו של דבר מקבל סבסוד פרמיה בבורסה. סכומי הקנס של המעביד צמודים לאינדקס, ולכן הם גדלו מדי שנה.
ערך מינימלי והכיסוי שלך
אם אתה מקבל את הכיסוי הבריאותי שלך דרך המעסיק שלך, הסיכויים טובים שהוא מספק ערך מינימלי. ואם המעסיק שלך מציע כיסוי אך בחרת שלא להשתתף בתוכנית, הסיכויים עדיין טובים שהתוכנית שמציע המעסיק שלך אכן מספקת ערך מינימלי.
תוכניות לקבוצות קטנות (אלא אם כן הן סבא או סבתא, שהופכות נדירות יותר ויותר) כולן מספקות ערך מינימלי בשל האופן שבו הן צריכות להיות מתוכננות לציית לחוק הטיפול המשתלם.
מעסיקים גדולים נוטים לרצות להימנע מעונש המנדט על המעסיק, והם בדרך כלל מציעים כיסוי די חזק במאמץ ליצור חבילת הטבות תחרותית.
אתה יכול לבדוק עם המעסיק שלך כדי לקבוע אם תוכנית הבריאות שהם מציעים לך מספקת ערך מינימלי. אם יתברר שלא, יש לך אפשרות לדחות את זה ולבקש כיסוי בבורסת ביטוח הבריאות במדינתך, ותוכל לקבל סובסידיות פרמיה (וסובסידיות לחלוקת עלויות) אם ההכנסה שלך הופכת אותך לזכאי אותם.
לשם הבהרה, אתה יכול לדחות את תוכנית המעסיק שלך ולהירשם לתוכנית באמצעות הבורסה, בין אם תוכנית המעסיק שלך מספקת ערך מינימלי. אבל אם תוכנית המעסיק שלך אכן מספקת ערך מינימלי והיא נחשבת סבירה, אתה לא תהיה זכאי לסבסוד בבורסה, ללא קשר להכנסה שלך).
מהי התקלה המשפחתית?