תוֹכֶן
רשת ספקי ביטוח בריאות הינה קבוצה של ספקי שירותי בריאות שהתקשרה עם חברת ביטוח בריאות (באמצעות קופת חולים, קופת חולים או קופת חולים) בכדי להעניק טיפול בהנחה ולקבל את המחיר המוזל כתשלום מלא.רשת של תוכנית בריאות כוללת ספקי שירותי בריאות כמו רופאים ראשוניים, רופאים מומחים, מעבדות, מתקני רנטגן, חברות בריאות ביתיות, הוספיס, ספקי ציוד רפואי, מרכזי אינפוזיה, כירופרקטורים, רופאי רגליים ומרכזי ניתוח באותו יום.
חברות ביטוח בריאות רוצות שתשתמש בספקים ברשת שלהן משתי סיבות עיקריות:
- ספקים אלה עמדו בתקני האיכות של תוכנית הבריאות.
- הם הסכימו לקבל שיעור הנחה במשא ומתן עבור שירותיהם, בסחר בהיקף המטופלים שיקבלו על ידי היותם חלק מרשת התוכנית.
מדוע ענייני הרשת של תוכנית הבריאות שלך
אתה תשלם עותקים נמוכים יותר ותמורה להבטחת מטבעות כשאתה מקבל את הטיפול שלך מספק ברשת, בהשוואה לכשאתה מקבל את הטיפול שלך מספק מחוץ לרשת, ועלויות הכיס המרבי שלך יוגבלו בסכום של רמה נמוכה יותר.
למעשה, קופות חולים רבות אפילו לא ישלמו עבור הטיפול שתקבלו מספק מחוץ לרשת אלא בנסיבות מקלות. PPOs פחות מגבילים בדרך כלל גובים ביטוח מטבע של 20 או 30% עבור ספקי רשת ו- 50 או 60% ביטוח מטבע עבור ספקי רשת שאינם נוטים להיות בעלי השתתפות עצמית גבוהה יותר ומקסימום מחוץ לכיס כאשר אתה יוצא מחוץ לרשת. במקרים מסוימים, הם אינם מגבילים כלל את עלויות הכיס אם אתה רואה ספק מחוץ לרשת (ה- ACA דורש תוכניות בריאות כדי להגביל את עלויות הכיס ליתרונות בריאותיים חיוניים, אלא רק - רשת; אין הגבלה על עלויות דמי הכיס הגבוהות אם אתה יוצא מחוץ לרשת).
ספק ברשת מחייב ישירות את תוכנית הבריאות שלך, וגובה ממך רק את סכום ההעתקה או ההשתתפות העצמית בזמן השירותים (עבור ביטוח מטבע, המהווה אחוז מהסכום הכולל ולא כשיעור אחיד כמו ההעתקה וההשתתפות העצמית - זה בדרך כלל עדיף לבקש מהספק לחייב את הביטוח תחילה, ואז החשבון שלך ייקבע על סמך אחוז מהתעריף המשא ומתן שיש לספק עם הספק).
עם זאת, ספק מחוץ לרשת לא יכול להגיש עבורך תביעת ביטוח. למעשה, רבים דורשים ממך לשלם את כל החשבון בעצמך ואז להגיש תביעה לחברת הביטוח שלך כדי שחברת הביטוח תוכל להחזיר לך. זה הרבה כסף מראש מכם, ואם יש בעיה בתביעה, אתה זה שאיבד את הכסף.
ספק ברשת אינו רשאי לחייב אותך באיזון. עליהם לקבל את התעריף החוזה, כולל ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי ו / או המטבעות שלך, כתשלום מלא או שהם יפרו את החוזה שלהם עם חברת ביטוח הבריאות שלך.
אך מכיוון שלספקים מחוץ לרשת אין שום חוזה עם חברת הביטוח שלך, כללים אלה אינם חלים עליהם.במדינות מסוימות, ספק מחוץ לרשת עשוי לגבות ממך את כל מה שיבחר, לא משנה מה שקופת החולים שלך אומרת כי היא תשלום סביר ומקובל עבור שירות זה. מכיוון שחברת הביטוח שלך תשלם רק אחוז מהאגרה הסבירה והמקובלת (בהנחה שהתכנית שלך מכסה טיפול מחוץ לרשת בכלל לא), אתה תהיה על הקרס למשך כל יתרת החשבון עם ספק מחוץ לרשת. לפיכך, ספק ברשת הוא בדרך כלל האפשרות הטובה ביותר.
שינויים ברשת ספקים במסגרת ACA
החוק לטיפול במחיר סביר מחייב תוכניות בריאות לכסות שירותי חירום מחוץ לרשת באותה חלוקת עלויות בהן היו משתמשים אם הספק היה ברשת.
אך אין כל דרישה שחדר המיון מחוץ לרשת יקבל את התשלום ברמת הרשת של תוכנית הבריאות שלך כתשלום מלא. פירוש הדבר שבית החולים עדיין רשאי לאזן את החיוב עבור החלק של הטיפול החירום שקיבלת שלא שולם על ידי התשלום ברמת הרשת של תוכנית הבריאות שלך (אתה יכול לראות איך זה יכול לקרות, כאשר אתה מחשיב שתוכניות בריאות מנהלות משא ומתן נמוך יותר חיובים בבתי החולים שלהם ברשת, ובית חולים מחוץ לרשת לא יכול להחשיב את אותם חיובים נמוכים יותר).
בשוק האישי (ביטוח בריאות שאתה קונה לעצמך, במקום לקבל ממעסיק או מתוכנית ממשלתית כמו מדיקייר או מדיקייד), רשתות הספקים הצטמצמו בשנים האחרונות. יש לכך מגוון סיבות, כולל:
- חברות ביטוח בריאות התמקדו בחיפוש אחר ספקים המציעים את התמורה הטובה ביותר.
- רשתות קטנות יותר מעניקות לספקיות כוח מיקוח רב יותר מבחינת תמחור.
- תוכניות PPO ברשת רחבה נוטות למשוך חולים חולים יותר ועלויות התביעות הנובעות מכך גבוהות יותר.
- קופות חולים עם דרישות שומר סף עוזרות למבטחים לשמור על עלויות נמוכות, לעומת קופות חולים בהן החולים יכולים לבחור לפנות ישירות למומחה בעלות גבוהה יותר.
מובילי ביטוח בשוק הפרט אינם יכולים עוד להשתמש בחיתום רפואי בכדי למנוע כיסוי לאנשים עם תנאים שהיו קיימים. והכיסוי שהם חייבים לספק הוא אחיד למדי ונרחב, הודות לדרישות היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA. הספקים מוגבלים גם מבחינת אחוז הדולרים הפרמיים שהם יכולים להוציא על עלויות ניהול.
כל זה הותיר להם פחות אפשרויות להתחרות על מחיר. דרך אחת שיש להם עדיין היא לעבור מתוכניות PPO של רשת רחבה יקרה יותר לקופות חולים ברשת. זו הייתה מגמה במדינות רבות במהלך השנים האחרונות, ובחלק מהמדינות אין יותר ספקים עיקריים המציעים תוכניות PPO בשוק הבודד. לנרשמים בריאים, זו בדרך כלל לא בעיה, מכיוון שהם אינם נוטים לרשום רשימה נרחבת של ספקים קיימים שהם רוצים להמשיך להשתמש בהם. אך עורכי רווח רחבים של לקוחות נוטים לפנות לנרשמים חולים - למרות הפרמיות הגבוהות יותר - מכיוון שהם מאפשרים גישה למגוון רחב יותר של מומחים ומתקנים רפואיים. מכיוון שתוכניות בריאות אינן יכולות עוד להפלות את הנרשמים החולים על ידי מניעת כיסוים, ספקים רבים בחרו להגביל את רשתותיהם במקום.
בחלק מהמדינות רשתות מדורגות זמינות, עם חלוקת עלויות נמוכה יותר עבור מטופלים המשתמשים בספקים ברמה המועדפת של הספק.
כל זה אומר שחשוב מתמיד לבחון את פרטי רשת תוכנית הבריאות שלך, רצוי לפני שתצטרך להשתמש בכיסוי שלך. וודא שאתה מבין אם התוכנית שלך תכסה טיפול מחוץ לרשת (רבים לא) ואם כן, כמה זה יעלה לך. וודא שאתה יודע אם התוכנית שלך מחייבת אותך לקבל הפנייה מהרופא המטפל הראשוני שלך לפני שאתה פונה למומחה, ולגבי אילו שירותים נדרש אישור מראש. ככל שתדע יותר על רשת התוכנית שלך, כך זה יהיה פחות מלחיץ כאשר בסופו של דבר תצטרך להשתמש בכיסוי שלך לצורך תביעה רפואית משמעותית.