תוֹכֶן
בעולם המשפט, ביטול פירושו הוא כי חוזה בין שני צדדים אינו מתקיים, מה שמביא את שני הצדדים של החוזה חזרה למקום בו הם היו לפני שביצעו את החוזה או העסקה.ביטול הוא המונח המשמש כאשר פוליסת ביטוח בריאות מבוטלת באופן רטרואקטיבי על ידי חברת ביטוח. הם יכולים לעשות זאת באופן חוקי על פי חוק הטיפול במחיר משתלם אם המטופל ביצע הונאה או אם המטופל שיקר במכוון על עובדה מהותית באופן האסור בתנאי תוכנית ביטוח הבריאות. במקרים אחרים, חברת הביטוח אינה חוקית לבצע ביטול.
בביטול, הכיסוי מוסר מתחילת הפוליסה, ומשאיר את המטופל אחראי לעלויותיו. בדרך כלל, יוחזר להם סכום הפרמיות שלהם.
אי-ביטול הכיסוי של ה- ACA
ביטולים אסורים (למעט הונאה והצגה מוטעית של עובדות) על פי החוק לטיפול משתלם על פי התקנה הפדרלית 45 CFR 147.128: כללים בדבר ביטולים. זה נכנס לתוקף במשך שנות תוכנית המתחילות ב- 23 בספטמבר 2010 או אחריו.
בפועל, הדרישה למתן כיסוי למרות התנאים שהיו קיימים על פי חוק הטיפול המשתלם, ביטלה את מרבית התמריץ לחברות הביטוח לבצע ביטול פוליסה עבור חולים בעלות גבוהה. בעוד שלפני שתנאי השירות שלהם עשויים לדרוש גילוי של מצב קיים לפני הכיסוי והיו להם היכולת לשלול כיסוי או לגבות ממך תשלום גבוה בהרבה, הם כבר לא יכולים לעשות זאת. בעבר היה לחולים תמריץ לשקר ולא לחשוף מצבים רפואיים, ולחברות הביטוח היה תמריץ לחפש היטב את אי הגילויים ולקרוא להם רמאות.
חברות ביטוח עדיין יכולות לבצע ביטולים בגין מצג שווא אחר, כגון אי גילוי גירושין ובן הזוג לשעבר ממשיך לקבל הטבות במסגרת התוכנית. על המבטח להוכיח כוונה להונות.
שימוש לרעה בביטולים לפני ה- ACA
ביטולים נדונו לעיתים קרובות בפיתוח רפורמה בתחום הבריאות, כאשר שיטות רבות התגלו. חברות ביטוח בריאות, במאמץ להכיל עלויות, יחליטו להוריד את הכיסוי למטופל שמבוטח שהטיפול בו היה יקר ממה שהן רוצות לשלם.
לאחר שהמטופל חלה, המבטח היה בוחן בקפידה את בקשתו המקורית לכיסוי, מוצא (לפי מה שהם רואים) אי התאמה, ואז טוען כי המטופל המבוטח שיקר בבקשתו. זה נתן למבטח אישור חוקי לדחות את התביעה. חברות ביטוח מסוימות פיתחו תוכנה שהפעילה חקירות הונאה אוטומטיות עבור חולים שקיבלו אבחנה למצב שיהפוך לעלות גבוהה.
בעיות התפתחו עבור מטופלים שלא שיקרו בכוונה על בקשותיהם, ועבורם המבטח מצא פערים שאינם קשורים.
בעיות נוספות התפתחו עבור מטופלים ששילמו פרמיות לתקופה מסוימת, אך אז הכיסוי שלהם ירד לאחר שחלו. המבטח לא טרח לבחון את הפוליסה אלא לאחר שהאדם שילם למערכת. הם אספו כסף, אך אז לא יספקו את שירותיהם המובטחים. פרקטיקה זו של "טיפה כשאתה חולה" כפופה כעת לסעיף אי-ביטול של החוק לטיפול משתלם.
הזמן יגיד אם הפרות כאלה יימשכו והאם יש צורך בחקיקה נוספת כדי לסיים את הנוהג.