כיצד להבחין ולהימנע משגיאות ב- EOB שלך

תוֹכֶן

• דוגמאות
• תסתכל על כל חשבון EOB ורפואה

הסבר להטבות (EOB) הוא טופס או מסמך שעשויים להישלח אליך על ידי חברת הביטוח שלך לאחר שהיה לך שירותי בריאות ותביעה הוגשה למבטח שלך. [אם נרשמת ל- Medicare המקורי, תקבל במקום זאת הודעת סיכום Medicare, שהיא דומה אך לא אותו דבר כמו EOB. עם זאת, אם יש לך תוכנית Medicare Part D או כיסוי Medicare Advantage, הם ישלחו EOB.]

בהתאם לנסיבות, ייתכן שהמבטח שלך שילם את כל החיובים או את כולם (לאחר ההנחה המשא ומתן ברשת), וייתכן שתקבל חיוב בגין חלק מהחיובים. ה- EOB שלך אמור לתקשר בבירור את כל זה, אך לפעמים המידע יכול להרגיש מכריע וזה מפתה פשוט לתלות EOB במגירה מבלי להסתכל עליהם, במיוחד אם אתה מתמודד עם מצב רפואי מורכב שבו אתה מקבל מספר רב של EOB. .

אבל ה- EOB שלך הוא חלון להיסטוריית החיובים הרפואיים שלך. בדוק את זה בעיון כדי לוודא שקיבלת את השירותים שבגינם הוגשה תביעה, הסכום שקיבל הרופא וחלקך בחשבון נכונים וכי האבחנה וההליך שלך רשומים ומקודדים כהלכה.

משרדי רופאים, בתי חולים וחברות חיוב רפואיות לפעמים עושים טעויות חיוב. לטעויות כאלה יכולות להיות השלכות פיננסיות מעצבנות ועלולות להיות חמורות לטווח הארוך. EOB יכול להיות גם רמז להונאת חיובים רפואיים. חברת הביטוח שלך עשויה לשלם עבור שירותים שחויבו בשמך שלא קיבלת.

דוגמאות

חיוב כפול

מרי ג'יי ביקרה אצל הרופא הראשוני שלה (PCP) ועשתה צילום רנטגן בחזה בגלל שיעול כרוני. ה- PCP שלה שלח את הרנטגן לרדיולוג שיקרא. בחודש שלאחר מכן קיבלה מרי את ה- EOB שלה ואת הצעת החוק מהרדיולוג. כאשר הביטה ב- EOB שלה הבחינה כי גם ה- PCP שלה וגם הרדיולוג מחייבים את חברת הביטוח שלה לקרוא את הרנטגן. חברת הביטוח דחתה את התביעה הזו מה- PCP - אם כי שילמו ל- PCP עבור הביקור במשרד - ושילמה רק לרדיולוג על קריאת הרנטגן.

חישוב חישוב של סכום הביטוח המשותף שלך

רוברט מ 'עבר ניתוח אשפוז על היד. הוא נמצא ב- PPO והוא משלם ביטוח מטבע של 20% בגין הליכי אשפוז (נניח שהוא כבר עמד בהשתתפות העצמית שלו לשנה). לאחר הניתוח, נשלח לו חשבון מחברת החיוב של המנתח בסך 1000 דולר, 20% מהשטר של המנתח בסך 5000 דולר. עם זאת, כאשר רוברט קיבל את ה- EOB שלו, הוא ציין שלמרות שהמנתח מחייב 5000 $, תוכנית הבריאות של רוברט הייתה בשיעור משא ומתן של 3,000 $ עבור ניתוח זה, וה- EOB שיקף כי 2,000 $ האחרים אמורים להימחק במסגרת הסכם הרשת של המנתח. עם המבטח של רוברט.

רוברט עשה את המתמטיקה והבין שהוא צריך לשלם 20% מ 3000 $, ולא 20% מ 5000 $. תוכנית הבריאות שלו אישרה כי היה נכון ורוברט הצליח לשלם 600 דולר במקום 1000 דולר.

כל עוד המטופלים משתמשים במתקנים ורופאים ברשת, סכום הביטוח המטבע שלהם מחושב תמיד על בסיס העלות המותרת במסגרת ההסכם של תוכנית הבריאות עם הספק, ולא הסכום שהספק מחייב בתחילה.

אבחון או נוהל שגוי

בטסי ד 'הלכה ל- PCP שלה לדלקת גרון. כשקיבלה את ה- EOB שלה הבחינה שבמקום לחייב תרבית גרון, משרד הרופא שלה גבה בטעות בדיקת דם לסוכרת. תוכנית המחשב בה השתמשה חברת החיוב של הרופא שלה העלתה באופן אוטומטי אבחנה של סוכרת, שאין לבטסי.

בטסי התקשרה בחוכמה רבה לתוכנית הבריאות ולמשרד הרופא שלה כדי לתקן את טעות האבחון כדי להבטיח שכל חלקי ההיסטוריה הרפואית שלה יירשמו במדויק. הרופא שלה הגיש מחדש את התביעה עם הקוד הנכון והמבטח עיבד אותה מחדש. מכיוון שלתרבית גרון ובדיקת סוכרת עשויים להיות מחירים שונים מאוד, המתינה בטסי עד שתובענה התביעה השנייה לפני ששלחה כסף למשרד הרופא שלה עבור ביטוח המטבע שלה.

גניבת ביטוח וזהות רפואית

מלבד לחץ דם גבוה מבוקר היטב, ג'רי ר 'במצב בריאותי מצוין ונהנה לשחק גולף בקהילת הפרישה שלו בפלורידה. הוא רשום ל- Medicare המקורי ומבקר את רופאו פעמיים-שלוש בשנה. ג'רי קיבל הודעת סיכום מדיקר המצביעה על כך שהוא קיבל כיסא גלגלים, מיטת בית חולים לשימוש ביתי ומכונה ניידת שיעזרו לו לנשום.

ג'רי התקשר למשרד הרופא שלו כדי לאשר שהרופא שלו לא גבה בגין טעות בחולה אחר. האחות במשרדו של הרופא שלו אמרה לג'רי שמדובר ככל הנראה בהונאת מדיקייר והיא נתנה לו מספר התראה על הונאה להתקשר אליו. ג'רי חלק את הניירת שלו עם משרד Medicare המקומי.

החלפת תכניות בריאות

מרתה ש 'החליפה לאחרונה עבודה ונאלצה לשנות תכניות בריאות. שבוע לאחר שתוכנית הבריאות החדשה שלה נכנסה לתוקף, היא ערכה ביקור אצל רופא לצורך מעקב אחר הכולסטרול הגבוה שלה. לצד הביקור במשרד שלה, גם מרתה עשתה כמה בדיקות דם. היא הופתעה כשקיבלה EOB המצביע על כך שתביעות הרופא והמעבדה בגין שירותיה נדחו. מרתה הבחינה כי ה- EOB אינו מתוכנית הבריאות החדשה שלה.

מרתה התקשרה למשרד הרופא שלה ומצאה שמשרד החיוב לא עדכן את המידע שלה וחיוב את תוכנית הבריאות הקודמת שלה. לאחר שמינו את הפרטים, הצליח משרד הרפואה להגיש את התביעה מחדש למבטחת החדשה של מרתה.

תסתכל על כל חשבון EOB ורפואה

ראשית, וודא שאתה מקבל EOB לאחר כל ביקור אצל הרופא שלך או ספק שירותי בריאות אחר. בכל פעם שספק מגיש תביעה בשמך, על חברת הביטוח שלך לשלוח לך EOB. התקשר לתוכנית הבריאות שלך אם אינך מקבל EOB תוך שישה עד שמונה שבועות משירות הקשור לבריאות. [Medicare המקורי שולח הודעות סיכום של Medicare כל שלושה חודשים, לנרשמים שהיו להם תביעות במהלך אותה תקופה של שלושה חודשים. בניגוד ל- EOBs ממבטחים פרטיים, MSNs לא נשלחים לאחר כל תביעה.]

כאשר אתה מקבל את ה- EOB שלך

בדוק כדי לוודא שהתאריכים והשירותים שקיבלת נכונים. אם אתה מוצא טעות או שאינך בטוח לגבי קוד, התקשר למשרד הרופא שלך ובקש מפקיד החיוב להסביר דברים שאינך מבין.

היזהר מהונאות חיוב אפשריות או גניבת זהות רפואית. אם לא קיבלת את השירותים או הציוד המפורטים ב- EOB, פנה לתוכנית הבריאות שלך (הונאה מוחלטת - בניגוד לטעויות - היא נדירה, אך לפעמים זה קורה).

קרא את ההערות או תיאורי הקוד בתחתית או בחלק האחורי של ה- EOB שלך. הערות אלה יסבירו מדוע תוכנית הבריאות שלך אינה משלמת עבור שירות או הליך מסוים או משלמת פחות. כמה הערות נפוצות הן:

• ספק מחוץ לרשת - השתמשת בספק שאינו ברשת תוכנית הבריאות שלך, ייתכן שהשירות אינו מכוסה או עשוי להיות בעל השתתפות עצמית גבוהה יותר ו / או מטבעות
• שירות אינו גמלה מכוסה - הביטוח שלך אינו מכסה שירות זה, כגון הליך קוסמטי
• שירות אינו הכרחי מבחינה רפואית - הרופא שלך לא תיעד כי שירות או הליך היו נחוצים לבריאותך או לרווחתך
• קוד לא חוקי מציין כי ספק שירותי הבריאות שלך ביצע שגיאת קידוד, באבחון שלך או בהליך

אם תביעתך נדחית בשל אחת מהסיבות הללו, הבן שתוכל להגיש ערעור אם אינך חושב שההכחשה מוצדקת. כל עוד תכנית הבריאות שלך אינה מסובכת, חוק הטיפול במחיר משתלמת מבטיח את זכותך לערער פנימי, ואם זה לא מצליח, ערעור חיצוני. זה לא אומר שתזכה בערעור שלך, אבל זה אומר שהמבטח צריך לשקול את הערעור שלך ולאפשר גם בדיקה חיצונית.

מילה מ- Wellwell

ישנם מספר שלבים בתהליך מילוי והגשת התביעה הרפואית. בדרך, בני האדם והמחשבים המעורבים בתהליך יכולים לטעות. אם תביעתכם נדחתה, אל תתביישו להתקשר גם למשרד הרופא וגם לתוכנית הבריאות שלכם.