איך עובדת השתתפות עצמית משפחתית

תוֹכֶן

• איך עובדת השתתפות עצמית משפחתית
• דוגמה למשפחה של חמש נפשות
• שיקולי עלות
• מה לא כלול בהשתתפות העצמית
• חלק מתוכניות הבריאות בעלות ההשתתפות העצמית משתמשות בגישה שונה

ההשתתפות העצמית המשפחתית תוכננה כך שמשפחות לא ילכו לשבור תשלום השתתפות עצמית בביטוח בריאות לכל בן משפחה. עליכם להבין כיצד ההשתתפות העצמית המשפחתית עובדת כדי שתוכלו לתקצב את הוצאות הבריאות של משפחתכם.

איך עובדת השתתפות עצמית משפחתית

ברוב פוליסות ביטוח הבריאות המשפחתי יש השתתפות עצמית פרטנית וגם השתתפות עצמית משפחתית. בכל פעם שאדם במשפחה משלם עבור ההשתתפות העצמית שלו, הסכום הזה נזקף לזכות ההשתתפות העצמית המשפחתית.

עם השתתפות עצמית משפחתית, הכיסוי מתחיל עבור כל אחד מהחברים ברגע שמתקיים ההשתתפות העצמית האישית שלו. ברגע שההשתתפות העצמית המשפחתית מתקיימת, כל המשפחה במשפחה מכוסה גם אם ההשתתפות העצמית האישית שלהם אינה מתקיימת.

ישנן שתי דרכים שבהן פוליסת ביטוח בריאות משפחתית תתחיל לשלם הטבות עבור אדם מסוים בתוך המשפחה.

• אם אדם עומד בהשתתפות העצמית האישית שלו, ההטבות לאחר ההשתתפות העצמית נכנסות ומתחילות לשלם עבורן הוצאות בריאות אותו אדם בלבד, אך לא עבור שאר בני המשפחה.
• אם ההשתתפות העצמית המשפחתית מתקיימת, ההטבות לאחר ההשתתפות העצמית נכנסות כל חבר של המשפחה בין אם הם פגשו את ההשתתפות העצמית האישית שלהם ובין אם לאו.

סוג זה של מערכת השתתפות עצמית משפחתית מכונה השתתפות עצמית משובצת מכיוון שההשתתפות העצמית האישית היא מוטבע בפנים וספירת ההשתתפות העצמית המשפחתית הגדולה יותר.

ללא ספק תכנון התכנית הנפוץ ביותר הוא השתתפות עצמית משפחתית ששווה להכפלת השתתפות עצמית אישית. אז אמנם השתתפות עצמית משתנה במידה ניכרת מתכנית אחת לאחרת, אך נדיר לראות מדיניות בה כל המשפחה תצטרך לשלם יותר משני השתתפות עצמית בודדת בשנה אחת (ברור שזה לא חל אם לבני המשפחה יש מדיניות נפרדת משלהם).

דוגמה למשפחה של חמש נפשות

נניח שלמשפחה של חמש נפשות יש השתתפות עצמית פרטית של 1,000 דולר והשתתפות עצמית משפחתית של 2,000 דולר:

בינואר:

• אבא משלם 1,000 $ עלויות השתתפות עצמית.
• אבא פגש את ההשתתפות העצמית האישית שלו.
• השתתפות עצמית למשפחה מחויבת ל -1,000 דולר, 1000 דולר לפני שהיא נפגשת.
• תוכנית הבריאות משלמת כעת הטבות לאחר ההשתתפות העצמית עבור שירותי הבריאות של אבא (תלוי באופן שתוכננה התוכנית, בדרך כלל זה יהיה כרוך בחלוקת עלויות, אשר ככל הנראה תהיה ביטוח מטבע עד להשגת מקסימום הכיס).
• תוכנית הבריאות עדיין לא משלמת הטבות לאחר ההשתתפות העצמית עבור אמא וילדים (כל התוכניות התואמות ACA מכסות באופן מלא טיפול מונע מסוים לפני ההשתתפות העצמית, ובהתאם לעיצוב התוכנית, היא עשויה לשלם חלק מהעלות של שונים שירותים - כגון ביקורי משרד, מרשמים וביקורי טיפול דחופים - לפני ההשתתפות העצמית).

בפברואר:

• ילד אחד משלם 700 דולר עלויות השתתפות עצמית.
• ההשתתפות העצמית המשפחתית זוכה כעת ל -1,700 דולר, 300 דולר לסיום.
• לילד אחד נותרו 300 דולר לפני שההשתתפות העצמית מתקיימת, כך שאבא הוא עדיין בן המשפחה היחיד שההשתתפות העצמית שלו התקיימה, ולכן תוכנית הבריאות ממשיכה לשלם הטבות לאחר ההשתתפות העצמית רק עבור האבא.
• תוכנית הבריאות עדיין לא משלמת תשלומים עבור אמא או מי מהילדים הטבות לאחר השתתפות עצמית.

באפריל:

• אמא משלמת 300 $ עלויות השתתפות עצמית.
• ההשתתפות העצמית המשפחתית התקיימה כעת (1,000 דולר לאבא + 700 דולר לילד אחד + 300 דולר לאמא = סה"כ 2,000 דולר).
• אבא הוא היחיד שפגש את ההשתתפות העצמית האישית שלו, אך תוכנית הבריאות מתחילה כעת לשלם הטבות לאחר ההשתתפות העצמית עבור כל בני המשפחה.

מאז התקיימה ההשתתפות העצמית המשפחתית, תוכנית הבריאות החלה לשלם הטבות לאחר השתתפות עצמית עבור כל בני המשפחה, למרות שארבעה מהם עדיין לא עמדו בהשתתפות העצמית האישית שלהם - כולל שני ילדים שלא הוציאו כלל הוצאות כלשהן ההשתתפות העצמית האישית שלהם.

שיקולי עלות

ייתכן שלתוכנית בריאות תהיה השתתפות עצמית משפחתית שהיא יותר מכפול מההשתתפות העצמית האישית. תרצה לבדוק את סיכום התועלות והכיסוי של התוכנית שלך כדי להיות בטוח שאתה מבין איך התוכנית של המשפחה שלך עובדת. לדוגמה, ייתכן שתגלה כי ההשתתפות העצמית המשפחתית היא פי שלושה מההשתתפות העצמית האישית.

אלא אם כן המשפחה שלך קטנה, ההשתתפות העצמית המשפחתית נמוכה בדרך כלל מסכום כל ההשתתפות העצמית האישית. עבור משפחה של שתי נפשות, ההשתתפות העצמית המשפחתית שווה בדרך כלל לסכום ההשתתפות העצמית האישית.

ההשתתפות העצמית המשפחתית עוזרת לשמור על עלויות כלליות יותר לניהול, במיוחד עבור משפחה גדולה יותר. לדוגמא, נניח שיש לך חמישה בני משפחה, השתתפות עצמית אישית בסך 1,500 דולר, והשתתפות עצמית משפחתית בסך 3,000 דולר. אם לא הייתה השתתפות עצמית משפחתית וכל אחד מבני המשפחה היה צריך לעמוד בהשתתפות העצמית האישית לפני שתוכנית הבריאות החלה לשלם הטבות לאחר השתתפות עצמית, המשפחה שלך בת חמש נפשות תשלם 7,500 דולר לפני כיסוי בריאות שלאחר השתתפות עצמית יתחיל לכל המשפחה.

עם זאת, מאחר וההטבות לאחר ההשתתפות העצמית נכנסות לכל המשפחה כאשר מתקיימת ההשתתפות העצמית המשפחתית בסך 3,000 $, המשפחה חוסכת עד 4,500 $ בעלויות השתתפות עצמית אם הייתה עומדת בפני שנה בה כל אחד מבני המשפחה זקוק לטיפול רפואי נרחב.

מה לא כלול בהשתתפות העצמית

דברים שאינם מכוסים בביטוח הבריאות שלך לא ייחשבו בהשתתפות העצמית שלך למרות שאתה משלם אותם מכיסך האישי. לדוגמא, שאיבת שומן אינה מכוסה בדרך כלל בביטוח בריאות. אם אתה משלם 1,500 $ עבור שאיבת שומן, 1,500 $ אלה לא יזוכו בגין ההשתתפות העצמית האישית שלך או משפחתית מכיוון שזה לא הטבה מכוסה של תוכנית הבריאות שלך.

שירותי טיפול מונע מסוימים אינם דורשים השתתפות עצמית, תשלום או ביטוח מטבע הודות לחוק הטיפול המשתלם (ACA). אלה כוללים דברים כמו בדיקות ממוגרפיה, זריקות נגד שפעת או חיסונים לילדות, גם אם עדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך.

עותקים עבור ביקורים במשרד ומרשמים בדרך כלל לא נחשבים עם השתתפות העצמית שלך, אך כאשר יש לך עותק חוזר, המשמעות היא שהמבטח שלך משלם חלק מהחשבון - ואתה מקבל את ההטבה הזו עוד לפני שעמדת בהשתתפות העצמית שלך. כמו תמיד בביטוח בריאות, הפרטים יכולים להשתנות בהתאם לתכנית. התקשר לספק הביטוח שלך ושוחח עם נציג הלקוחות אם אינך בטוח מה מכוסה או לא.

חלק מתוכניות הבריאות בעלות ההשתתפות העצמית משתמשות בגישה שונה

אם יש לך תוכנית בריאות עצמית גבוהה (HDHP), ההשתתפות העצמית המשפחתית שלך עשויה לעבוד אחרת. חלק מה- HDHPs משתמשים בהשתתפות עצמית מצטברת במקום במערכת ההשתתפות העצמית המוטמעת שתוארה לעיל. זה הרבה פחות נפוץ ממה שהיה בעבר, אך זה עדיין אפשרי, במיוחד ב- HDHP שיש להם השתתפות עצמית בקצה התחתון של הספקטרום המותר. במילים אחרות, HDHP שלך ככל הנראה יש השתתפות עצמית בדיוק כמו כל סוג אחר של תוכנית בריאות, אך ייתכן שלא, ותרצה לוודא שאתה מבין את פרטי הכיסוי הספציפיים החלים על תוכנית המשפחה שלך.

שים לב שהתכנית שלך עשויה שלא להיות HDHP רק בגלל שההשתתפות העצמית שלך נראית ממש גדולה. HDHP הוא סוג מיוחד של תוכנית בריאות, ולא רק מונח תיאורי. מכיוון שההרשמה ל- HDHP מאפשרת לאדם לתרום לחשבון חיסכון בריאותי המועיל במס, ישנם כללי מס הכנסה ספציפיים המייחדים תוכניות אלה מלבד תוכניות בריאות שאינן HDHP.

החל משנת 2016, על תכניות בריאות שאינן סבא להחיל מקסימום פרטני מחוץ לכיס על כל חברי תוכנית הבריאות המשפחתית, גם אם מדובר ב- HDHP עם השתתפות עצמית משפחתית.

לשנת 2020 מחלקת הבריאות והשירותים האנושיים הגדירה את עלויות הכיס הפרטי בסך של 8,150 דולר. כך של- HDHP משפחתי יכול להיות השתתפות עצמית משפחתית בסך 8,000 דולר למשל, אך היא לא יכולה לקבל השתתפות עצמית משפחתית בסך 10,000 דולר, כי זה עשוי לחייב בן משפחה יחיד לשלם 10,000 דולר לפני שהוא מקבל הטבות במסגרת התוכנית, וזה כבר לא מותר.

לשנת 2021, משרד הבריאות ושירותי האנוש הגדיל את עלויות הכיס הפרטי בסך 8,550 דולר. הכללים המגבילים את עלויותיו של בן משפחה בודד לסכום זה לא ימשיכו לחול.