תוֹכֶן
מי אשם אם נעשית טעות טיפול בבית חולים או באמבולנס? באופן מסורתי אחראים סוכנויות הבריאות, המערכת המשפטית והמטופלים את המטפל באחריות כאשר משהו משתבש. ההנחה היא כי האדם שמאומן ומורשה לספק טיפול אחראי בסופו של דבר על איכות הטיפול הניתן.אנשי מקצוע בתחום הבריאות כקבוצה נוטים להסכים עם הנחה זו. יש הרבה אשמה שמוטלת על מי שמטפל בפועל בפועל כשדברים משתבשים, במיוחד מצד עמיתיהם שלהם ובעצמם.
זה לא ייחודי לבריאות. שפע של מקצועות בעלי ביצועים גבוהים מצפים לשלמות מהמתרגלים שלהם. לטייסים, למשל, יש מעט מאוד מקום לטעויות, כמו גם חיילים, כבאים, אדריכלים, שוטרים ורבים אחרים.
מהי רק תרבות?
למרות ציפייה לשלמות, עובדה ידועה היא שטעות היא אנושית. כל מי ששכח אי פעם איפה היו מפתחות הרכב או השאיר פסקה בחיבור אמצע טווח יכול להעיד על העובדה ששגיאות קורות למרות כמה אנחנו יודעים או כמה שגרתית הפעולה.
טעויות קורות לטובים מאיתנו, אך במקרים מסוימים, ההשלכות של טעות יכולות להיות קטסטרופליות. עבור מי שלמעשיהם משקל כה כבד, יש דרך לצמצם ולהקל על טעויות. בבריאות, גישה זו מכונה לעיתים קרובות רק תרבות.
יתרונות
במקום האשמה, הגישה התרבותית הצודקת מציעה שיש להתייחס לטעויות כבלתי נמנעות. אין שום דרך להפוך בני אדם לבעיות. במקום זאת, ניתן לזהות נקודות כשל ידועות ולתכנן תהליכים שיעזרו למנוע טעויות אלה בעתיד.
זה נקרא רק תרבות בניגוד לתרבות אשמה. זה שינוי של האופן בו נתפסים ופועלים שגיאות על ידי ארגון. כאשר ארגון מאמץ תרבות צודקת, סביר יותר שיהיו פחות אירועים שליליים ומטפלים בארגון זה נוטים יותר לדווח על שגיאות או כמעט להחמיץ. הדיווח מסייע לקובעי המדיניות לתכנן מערכות חדשות לטפל בגורמים לשגיאות לפני שמתרחש אירוע שלילי.
רק תרבות מתייחסת לשגיאות כאל כשלים במערכת ולא כשלים אישיים. הרעיון הוא שחלק מהשגיאות, אם לא רובן, ניתנות לביטול על ידי תכנון מערכת טובה יותר. רעיון זה משמש מדי יום בתחומים רבים.
לדוגמא, חרירי וצינורות תחנת דלק נקרעו מכיוון שנהגים שוכחים להוציא אותם מפתח מילוי המכל. כדי להילחם בשגיאה יקרה במיוחד זו, לזרבובים מודרניים יש מצמד מתנתק המאפשר להוציא אותם מהצינור מבלי לפגוע בזרבובית או במשאבה.
מטרות
תרבות צודקת נועדה להפחית את תוצאות החולה השליליות על ידי צמצום טעויות, אך הרעיון זקוק לשם טוב יותר.
מכיוון שרעיון זה מתויג כתרבות בלבד, יש נטייה להתמקד רק בטיפול באלה שעושים שגיאות בצורה הוגנת או צודקת, במקום להתמקד במערכת או בסביבה בה נעשתה השגיאה. ברוב המקרים, ישנם גורמים תורמים שניתן לזהות ולעיתים להסיר.
לדוגמה, בואו נסתכל על תרחיש שיכול להתרחש בכל מקום בארץ. פרמדיק מרדים חולה במהלך התקף. המטופל הופך לפתע ללא הכרה ולא מגיב. הפרמדיק אינו מסוגל להעיר את המטופל ועליו לספק נשימות הצלה לחולה בהמשך הדרך לבית החולים. המטופלת קיבלה בטעות ריכוז גבוה יותר של תרופות ממה שהיה צריך להיות.
אם נעשית טעות בתרופות במהלך הובלת אמבולנס, ההתמקדות במטפל שעשה את הטעות מפתה. מנהלים מסוימים עשויים להתחיל לבחון את השכלתו והניסיון של המטפלת להשוות עם מטפלים אחרים ולהמליץ על חינוך או הסבה מקצועית כפעולה מתקנת. המנהלים יכלו לראות גישה זו הוגנת וכדוגמה לתרבות צודקת בשל העובדה כי לא ננקטות צעדים משמעתיים כלפי המטפל.
גישה טובה יותר היא להניח שהמטפל מוכשר, מנוסה ומאומן כמו חבריו.במקרה כזה, מה יגרום למישהו בארגון לעשות את אותו סוג של טעות בתרופות? הסתכלות על המערכת ולא על הפרט תוביל אותנו לשאלה מדוע יש יותר מריכוז אחד של אותה תרופה באמבולנס.
מערכת מול מיקוד אינדיבידואלי
כוונתם של המנהלים היא להפחית את הסבירות להתרחשות שגיאת תרופות דומה בעתיד. הערכת המערכת מספקת יותר אפשרויות לשיפור מאשר הערכת האדם.
במקרה של טעות בתרופות שנעשתה על ידי מתן ריכוז שגוי של תרופות, סטנדרטיזציה של כל האמבולנסים במערכת כדי לאגור ריכוז אחד בלבד של אותה תרופה תמנע מכל חובש בעתיד לבצע את אותה הטעות. לעומת זאת, הכשרה מחדש רק של הפרמדיק שביצע את הטעות רק מקטינה את הסיכוי שמטפל אחד יטעה.
אחת הדרכים להתמקד בשיפורי המערכת במקום לאפס אנשים, היא לשנות את אופן הטיפול בבעיות מלכתחילה. מנהיגים יכולים לשאול את עצמם כיצד לעודד את ההתנהגות שהם רוצים מבלי להוציא תזכירים או מדיניות, לערוך הכשרה או להשתמש במשמעת.
במסגרת תרבות צודקת חזקה, תכנון המערכת מתמקד בהפחתת שגיאות לפני שהם מתרחשים. לא רק שתהיה תגובה לאירועים ברגע שהם קורים, אלא חשוב עוד יותר להיות יוזמים.
אחריות
יתכן שאתה שואל מתי, אם בכלל, האחריות אחראית למעשיו. בתרבות צודקת, האדם אינו אחראי על טעויות כשלעצמן, אלא על בחירות התנהגותיות.
שקול את הפרמדיק שעשה את טעות התרופות בדוגמה שלנו לעיל. האם אי פעם נשא אותו אחראי על מנת יתר? כן ולא.
ראשית, עדיין נעסוק בבעיות המערכת שהובילו להזדמנות לטעות. שמירה על התרופה לריכוז סטנדרטי בודד עדיין מסייעת בהפחתת טעויות.
עם זאת, חשוב לבחון את הגורמים שיכולים לתרום לטעות של הפרמדיק. האם הפרמדיק הגיע לעבודה בשכרות? האם הוא הגיע לעבודה עייף? האם הוא השתמש בתרופות ממקור אחר במקום מה שסופק לו באמצעות ארגונו (האם הוא קיבל זאת מבית החולים או מרכב חירום אחר)?
כל הגורמים הללו עשויים היו לתרום לשגיאה והם בחירות התנהגותיות שעל הפרמדיק לעשות. הוא יודע אם הוא בולע חומרים שיכולים לשנות את מצבו הנפשי. הוא יודע אם הוא לא ישן מספיק לפני תחילת משמרתו. והוא יודע אם הוא משתמש בתרופות שלא הגיעו מהאמבולנס שלו.
הטיה תוצאתית
הערה חשובה ביותר לגבי אחריות: התוצאה לא משנה. אם הפרמדיק נתן את הריכוז הגבוה יותר של תרופות בטעות והחולה נפטר, אין להחזיק את הפרמדיק בסטנדרט גבוה מזה שהיה אם המטופל חי.
הטיה התוצאתית קשה למדי עבור הרגולטורים והמנהלים להילחם במצבים ממשיים. כאשר מסתכלים על אירועים, סביר מאוד שמצבו של המטופל הוא שגרם לבדיקה. במקרים רבים כבר יש תוצאה גרועה. קל מאוד ליפול בפח של שום נזק, שום עבירה.
עם זאת, אם מטרת התרבות הצודקת היא להקטין אירועים שעלולים להוביל לתוצאות שליליות, התוצאה של כל אירוע בודד לא צריכה להיות חשובה. לדוגמה, בואו נסתכל על תרחיש אחר שקורה כל יום.
מטפל נשימתי המסייע להחייאה במיון שכח לצרף חיישן לצינור האנדוטרכאלי של המטופל והחולה הפסיק לקבל חמצן. אחות בחדר מבחינה בחיישן המנותק ומספרת למטפל הנשימתי. היא מודה לאחות ומחברת את החיישן, שאומר לצוות שהמטופל לא מקבל חמצן. הם פותרים את הבעיה והתקרית מעולם לא מדווחת.
אף אחד לא חושב על זה פעמיים כי המטופל מסתדר בסדר. עם זאת, אם לא מבחינים בטעות והחולה עובר דום לב, האירוע יוביל לבדיקה. זו דוגמה להטיית תוצאות. הטעות זהה, אך גרסה אחת נחשבת לעניין לא גדול ואילו השנייה נחשבת לאירוע הראוי לבדיקה.
בתרבות צודקת בוגרת, שגיאה תדווח על כך או כך. יהיה רצון של כל המטפלים לזהות כיצד החיישן יכול להישאר. סביר להניח כי דיווח על שגיאה כזו יזהה טעויות אחרות של השמטה דומה שניתן לטפל בהן במקביל. אולי הארגון יישם הליך של רשימת צ'קיסטים שיעזור לתפוס טעויות כמו זו.
ארגון העוסק בתרבות צודקת לא יעניש את המטפלת הנשימתית בגין טעותה, גם אם היא הובילה למותו של מטופל. עם זאת, הטיפול בתרומות התנהגותיות תורם. אם המטפל הנשימתי הגיע לעבודה עייף או שיכור, למשל, ניתן היה לתת עליה דין וחשבון.