סקירה של מורסת ריאות

תוֹכֶן

• סימנים, תסמינים וסיבוכים
• גורם וגורמי סיכון
• אִבחוּן
• יַחַס
• פּרוֹגנוֹזָה

מורסה בריאה או מורסה ריאתית היא חלל מוגלה בריאות הנגרם על ידי זיהומים בחיידקים או לעיתים בפטריות או בטפילים. הם עשויים להיות ראשוניים, המתפתחים באזור של דלקת ריאות או מחלת ריאות אחרת, או משניים, בהם חיידקים מאזור אחר בגוף נשאבים לריאות או מתפשטים לריאות בדרך אחרת. ניתן לראות מורסה בריאה בצילום החזה, אם כי הבדיקה הטובה ביותר לאבחון היא CT בחזה. ברוב הפעמים הם נפתרים באנטיביוטיקה בלבד, אך במקרים מסוימים יש צורך בניקוז או ניתוח.

סימנים, תסמינים וסיבוכים

הסימפטומים של מורסה בריאה עשויים להתחיל במהירות, או להופיע באטיות ובחתרנות. מורסות מתוארות כ:

• אקוטי: משך פחות מ- 6 שבועות
• כרונית: יותר מ- 6 שבועות

סימנים ותסמינים מוקדמים עשויים לכלול:

• חום וצמרמורות: חום הוא לעיתים קרובות הסימן הראשון למורסה בריאה, כאשר לפחות 80% מהאנשים חווים סימפטום זה.
• זיעת לילה: בניגוד ל"גלי חום ", הזעות לילה מתוארות לעתים קרובות כ"טובעות" ומחייבות החלפת בגדי לילה. הזעות עשויות להופיע גם במהלך היום.
• שיעול מתמשך: בהתחלה השיעול בדרך כלל יבש, אך עשוי להיות פרודוקטיבי (שיעול ליחה), במיוחד אם מורסה פורצת לסמפונות.

סימנים ותסמינים מאוחרים יותר עשויים לכלול:

• כאבים עם נשימה עמוקה (כאבים בחזה בפלוריטיס או כאבים בחזה שמחמירים עם נשימה עמוקה)
• שיעול דם (המופטיזציה): המופטיזציה שכיחה למדי עם מורסות ריאות מתקדמות.
• קוצר נשימה
• ריח רע ו / או טעימות כיח (במיוחד עם מורסות ריאות אנאירוביות, ראה להלן)
• ירידה לא מכוונת במשקל
• עייפות
• מועדונים (שינוי בו הציפורניים מפתחות מראה דמוי כף הפוך)

סיבוכים

אם מורסה בריאה נמשכת או אם האבחנה מתעכבת, עלולים להתרחש מספר סיבוכים. אלו כוללים:

• אמפימה: מורסה עלולה להיקרע לחלל הצינור, הרווח בין הממברנות שמרפדות את הריאות. כאשר זה קורה, מטפלים בדרך כלל במצב שונה.
• פיסטולה ברונכופלוראלית: פיסטולה (מעבר לא תקין) עלולה להתפתח בין הסימפונות לחלל הצדר.
• גנגרנה של הריאות
• שטפי דם (דימום לריאות)
• תסחיף ספיגה: חלקי המורסה עלולים להתנתק ולנסוע לאזורים אחרים, במיוחד למוח, וכתוצאה מכך מורסה במוח או דלקת קרום המוח.
• עמילואידוזיס משנית

גורם וגורמי סיכון

מורסות ריאה מחולקות לשתי קטגוריות עיקריות כאשר בוחנים גורמים פוטנציאליים:

• ראשוני: מורסה ראשונית בריאה נובעת מהרחבת מצב הכרוך בריאה עצמה.
• משני: מורסות ריאות עלולות להתרחש משנית כתוצאה ממצב מחוץ לריאות שמתפשט לריאות.

גורמים אלה, מצדם, הם בעלי גורמי סיכון בסיסיים שונים.

הסיבה הנפוצה ביותר

הגורם השכיח ביותר למורסה בריאה הוא שאיבת חיידקים אנאירוביים (חיידקים החיים ללא חמצן) מהפה.

מורסות יכולות להיות בודדות או מרובות, כאשר מספר מורסות נפוץ יותר עם דלקת ריאות או בגלל אלח דם.

גורמי מורשת ריאות ראשוניים וגורמי סיכון

מספר מצבים המשפיעים ישירות על הריאות עשויים לנטות את האדם לפתח מורסה בריאה.

• דלקת ריאות: כל סוג של דלקת ריאות, אך במיוחד דלקת ריאות בשאיפה עלול להוביל למורסה בריאה, במיוחד אם האבחנה והטיפול מתעכבים.
• גידולים: סרטן בסיסי תורם להיווצרות מורסה בריאה אצל כ -10% או 15% מהאנשים. במקרה זה, חסימה של דרכי הנשימה עקב גידול מובילה לעיתים קרובות לדלקת ריאות (דלקת ריאות פוסט-חסימתית), מה שמוביל בתורו למורסה. קרצינומה של תאי קשקש של הריאות היא הצורה הנפוצה ביותר של סרטן ריאות המביא למורסה בריאה, אך סוגי סרטן אחרים, כגון לימפומות, עשויים להיות גם הסיבה הבסיסית.
• מחלת ריאות בבסיסה: מצבי ריאות כמו ברונכי אקטאזיס, סיסטיק פיברוזיס, חבלות ריאות (חבורות) וגנים נגועים עלולים להוביל למורסה בריאה.
• מחסור בחיסון: תסמונות מחסור חיסוני מולדות, כמו גם אלו שנרכשו (כגון עם HIV / איידס או עקב כימותרפיה), עלולות להוביל למורסה בריאה.

גורם למורסת ריאות משנית

מורסה משנית בריאה עלולה להתרחש כאשר חיידקים הנמצאים באזורים אחרים מתפשטים לריאות באמצעות שאיפה (שאיפה), דרך זרם הדם, או מחוץ לגוף (כמו למשל עם טראומה חודרת).

• שאיבת חומר זיהומי מהפה ומדרכי הנשימה העליונות
• תסחיף ספיגה: זיהומים עלולים להתפשט דרך זרם הדם לריאות מאזור של טרומבופלביטיס, מסתם לב נגוע (אנדוקרדיטיס חיידקי) על ימין צד של הלב (כגון המסתם הטריקוספידלי), קטטר מרכזי נגוע או שימוש בסמים IV.
• חדירה: זיהום עלול לחדור לריאות מאזורים סמוכים כמו הוושט (פיסטולה הסימפונות), זיהום במדיאסטינל או מורסה מתחת לסרעפת (מורסה תת-פרתית).

גורמי סיכון

גורמי סיכון למורסה בריאה כוללים:

• ירידה ברמת התודעה המובילה לשאיפה: אלכוהוליזם וסמים אחרים, תרדמת, שבץ מוחי, הרדמה כללית, הפרעות התקפים, אוורור מכני
• ירידה בשליטה על השרירים: מצבים עצב-שריריים המובילים לדיספאגיה (קשיי בליעה), או חוסר יכולת להשתעל.
• בעיות שיניים: ריקבון שיניים, היגיינת שיניים לקויה, דלקות שיניים ודלקת חניכיים (למשל מחלת חניכיים)
• מצבי דרכי הנשימה העליונות: דלקות בסינוסים, ניתוח אורופרינגלי
• דיכוי חיסוני: שימוש ארוך טווח בסטרואידים, תרופות מדכאות חיסון, אלח דם, גיל מתקדם, תת תזונה
• מצבים אחרים: סוכרת (במיוחד גורם סיכון למורסות ריאות עם קלבסיאלה, מחלת ריפלוקס במערכת העיכול, חסימה בסימפונות, דלקות מפרקים ושרירים, אלח דם

שימוש לרעה באלכוהול הוא גורם הסיכון השכיח ביותר למורסה בריאה (אך בהחלט לא הסיבה היחידה).

פתוגנים (חיידקים ואורגניזמים אחרים הנמצאים במורסה)

מורסות ריאה מכילות לרוב שילוב של אירובי (חיידקים החיים בחמצן) וחיידקים אנאירוביים, כאשר בממוצע ישנם שישה או שבעה מינים שונים. סוג החיידקים הקיימים משתנה בהתאם לסיבה הבסיסית, בין אם הזיהום מתחיל בקהילה או בבית החולים ובגיאוגרפיה.

חיידקים אנאירוביים הם בדרך כלל השולטים ביותר ויכולים לכלול:

• חיידקים
• Fusobacterium
• פפטוסטרפטוקוקוס מגנוס (נקרא עכשיו פינגולדיה מגנה)
• Prevotella melaninogenica
• פורפירומונס
• Bacteroides fragilis
• Clostridium perfringens
• Veillonella (שכיח יותר בקרב ילדים שעברו ניתוח ואצל אנשים עם סרטן או מחסור חיסוני)

חיידקים אירוביים נמצאים גם בדרך כלל, במיוחד אצל אנשים עם חיסון פגום. אלה עשויים לכלול:

• קלבסיאלה דלקת ריאות
• המופילוס שפעת
• פסאודומונס אירוגינוזה
• לגיונלה
• סטפילוקוקוס אוראוס, כולל MRSA (יכולות להיות קיימות מורסות)
• דלקת ריאות סטרפטוקוס, סטרפטוקוקוס פיוגנים, סטרפטוקוקוס אנגינוסוס, או רצועת קבוצה B
• מיני נוקארדיה
• מינים של Actinomyces
• Burkholderia pseudomallei (SE אסיה)
• מיני מיקובקטריום

טפילים

• אנטאמבה היסטוליטיקה (ציסטות hydatid)
• פרגוגונימוס ווסטרמני
• אכינוקוקוס

פטריות

• אספרגילוס
• Blastomyces
• היסטופלזמה
• קריפטוקוקוס
• קוקסידיואידים
• Fusarium

חיידקים הקשורים לסיבות הבסיסיות

סוגי החיידקים הנמצאים במורסה קשורים לגורם הבסיסי ולגורמי הסיכון. סטף. אוראוס הוא אשם שכיח כאשר רואים מורסות מרובות, והוא נמצא בדרך כלל במורסות משניות, כמו אלה הקשורות לזיהומים במסתמי הלב. חיידקים נפוצים אחרים שנמצאו במורסות ריאה משניות כוללים סטרפטוקוקוס, קלבסיאלה, פסאודומונס, המופילוס פאראינפלואנזה, Acinetobacter ו- אי קולי. מורסות ריאות ראשוניות נגרמות לעיתים קרובות על ידי חיידקים שליליים בגרם כמו Bacteroides, Clostridium ו- Fusobacterium.

חיידקים אחראיים עשויים להשתנות

בעבר, אנאירובים היו החיידקים השולטים הקיימים במורסות שנרכשו על ידי הקהילה (אנשים שפיתחו מורסות מחוץ לבית החולים), כאשר סטרפטוקוקוס היה הגורם השני בשכיחותו. נראה כי זה משתנה, וכעת קלבסיאלה נמצא בדרך כלל במורסות שנרכשו על ידי הקהילה. הקשר של קלבסיאלה לסוכרת הבסיסית והעלייה האחרונה בסוכרת עשויים לשחק תפקיד.

אִבחוּן

ניתן לחשוד במורסה בריאה על סמך תסמינים וגורמי סיכון, כמו גם ממצאים גופניים. בבדיקה גופנית, רופא עשוי לשמוע קולות נשימה בסימפונות כאשר האזור שמעל מורסה נשמע עמום בעת הקשה על החזה (קהות לכלי הקשה). חום קיים בדרך כלל. ניתן לציין גם גורמי סיכון, כגון ריקבון שיניים ומחלות חניכיים.

הַדמָיָה

בשלב מוקדם, רנטגן בחזה עשוי להציג רק מסתננים (עדות לדלקת ריאות) ללא מורסה ברורה. טומוגרפיה ממוחשבת בחזה (CT) היא הבדיקה המהימנה ביותר, אם כי אולטרסאונד של הריאות עשוי גם להועיל בהערכת מורסה, במיוחד אצל ילדים. CT עוזר גם להבחין בין מורסה לריאות לבין אמפימה (וזה חשוב מכיוון ששני המצבים מטופלים בדרכים שונות).

ככל שמתקדמת מורסה, ניתן לראות את חלל המורסה בצורה ברורה יותר בהדמיה, וניתן לראותו כחלל עבה דופן עם רמת נוזל אוויר (מוקף לעיתים קרובות בראיות לדלקת ריאות). ככל שהמורסה מתקדמת הלאה, היא עשויה להתברר פחות בבדיקות הדמיה מכיוון שהאזור מוחלף ברקמת צלקת.

במורסות הנובעות משאיפה, המיקומים הנפוצים ביותר של מורסה הם האונה האמצעית הימנית או החלקים העליונים של האונות התחתונות של שתי הריאות.

ניתוח / תרבית חיידקים

ניתן לקחת מדגם כדי להעריך את סוג החיידקים הקיימים אך לא תמיד יש צורך בכך. לעיתים נלקחת דגימת כיח (דגימה של ליחה מושעלת), אך נוטה להיות לא מדויק. ניתן לקבל דגימות מדויקות יותר באמצעות אולטרסאונד / שאיפה אנדוברונכילית במהלך ברונכוסקופיה. תרביות דם לרוב שליליות כאשר אנאירובים הם סוג החיידקים השולט ביותר.

אבחון דיפרנציאלי

שלב ראשון חשוב בהערכת מורסה בריאה הוא הבחנה בין מורסה לאמפימה, אם כי אמפימה עלולה להתרחש כסיבוך של מורסה. בהדמיה, מורסה בריאה מופיעה לעיתים קרובות כחלל עגול, ואילו לאמפימה יש יותר צורה דו-קונבקסית.

ישנם מספר מצבים פרט למורסות שעלולות לגרום לקיבולציה בריאות. חלקם כוללים:

• שחפת (חלל שחפת)
• אוטם ריאתי: אזור של מוות של תאים בריאות בגלל חוסר זרימת דם כמו שקורה בהתקף לב (אוטם שריר הלב) או שבץ מוחי (אוטם מוחי)
• סרטן (נגעים בחלל הסיבה לסרטן ריאות)
• זיהומים פטרייתיים
• גרנולומות (עם צמתים ראומטואידים בריאות)
• דלקת ריאות נמקית (מסומנת בדרך כלל על ידי אזורי cavitation מרובים)

יַחַס

אמנם ניקוז הוא שיטת הטיפול המועדפת למורסות באזורים רבים בגוף, אך לעתים רחוקות יש צורך בניקוז או ניתוח עם מורסות ריאות. אנטיביוטיקה לבדה מספיקה לעיתים קרובות לטיפול במורסה בריאה, והיא יעילה בערך 80% מהמקרים.

אנטיביוטיקה ופיזיותרפיה בריאות

לרוב משתמשים בשילוב של אנטיביוטיקה רחבת טווח בכדי לכסות את מגוון החיידקים הקיימים. תלוי באיזו חולה האדם, אנטיביוטיקה מתחילה לעיתים קרובות תוך ורידי ונמשכת בין ארבעה שבועות לשישה שבועות, או עד שלא נראים עוד עדויות למורסה במחקרי הדמיה.

עם מורסות בגלל פטריות, טפילים, כמו גם זיהומים ב- Mycobacterium, Actinomyces או Nocardia, ייתכן שיהיה צורך בהמשך טיפול ארוך יותר, למשל, עד 6 חודשים.

אנטיביוטיקה בלבד מובילה לפתרון המורסה בכ- 80% מהמקרים, אך אם לא ניתן לראות שיפור, יתכן ויהיה צורך בטיפולים אחרים.

פיזיותרפיה בריאות וניקוז יציבה עוזרים לעתים קרובות גם כן, ולעתים קרובות משולבים עם טיפול אנטיביוטי.

ניקוז עורי או אנדוסקופי

אם מורסה בריאה אינה מגיבה לטיפול אנטיביוטי, ייתכן שיהיה צורך בניקוז. זה נחשב בדרך כלל אם לא נצפה שום שיפור לאחר 10 עד 14 יום של אנטיביוטיקה, ויש לשקול מוקדם יותר מאשר מאוחר יותר במקרה זה.

ניקוז יכול להיעשות באמצעות מחט המוחדרת דרך דופן החזה למורסה (ניקוז מוחי) או באמצעות ברונכוסקופיה ואולטראסאונד אנדו-ברונכיאלי (ניקוז אנדוברונכיאלי). ניקוז אנדוברונכיאלי עשוי להיות אופציה טובה יותר למורסות שנמצאות במיקום מרכזי ומרוחקות מהצינור כאשר קיים סיכון לנקב רקמת ריאה, אך ניקוז מוחי נעשה לעיתים קרובות יותר.

כִּירוּרגִיָה

במקרים נדירים (בערך 10% מהמקרים), ייתכן שיהיה צורך בניתוח. ההליכים הנפוצים ביותר הם כריתת רחם או כריתת רחם בה מורידים את המורסות ורקמות מסביב כלשהן, ולעיתים קרובות ניתן לעשות זאת באמצעות ניתוח זעיר פולשני (ניתוח חזה בעזרת וידאו), או VATS).

אינדיקציות לניתוח עשויות לכלול:

• מורסות גדולות (גדולות מ- 6 ס"מ או בקוטר של כ -3 ס"מ).
• להשתעל דם
• אֶלַח הַדָם
• חום ממושך או מספר מוגבר של תאי דם לבנים
• היווצרות פיסטולה ברונכופלוראלית
• אמפימה
• מורסות שטופלו ללא הצלחה באנטיביוטיקה או ניקוז
• כאשר יש חשד לסרטן בסיסי

פּרוֹגנוֹזָה

לפני שהיו זמינים אנטיביוטיקה, התחזית למורסות ריאות הייתה גרועה. כעת, עם טיפול אנטיביוטי בזמן, הפרוגנוזה תלויה לרוב יותר בסיבה הבסיסית, ומורסות ריאה רבות נפתרות ללא בעיות ארוכות טווח.

מורסות ריאות, באופן כללי, הרבה פחות חמורות מבעבר בגלל הזמינות הנרחבת של אנטיביוטיקה רחבת טווח.

מילה מ- Wellwell

זיהוי וטיפול מהיר של מורסה בריאה חשובים על מנת להפחית את סיבוכי המצב. כמו בתנאים רבים, מניעה היא ה"תרופה "הטובה ביותר. היגיינת שיניים טובה, טיפול רפואי מהיר בחשד לדלקת ריאות, ניהול זהיר של סוכרים בדם אצל חולי סוכרת וניהול דרכי הנשימה אצל אנשים עם נטייה לכולם ממלאים תפקיד בהפחתת הסיכון.