תוֹכֶן
- התחל על ידי זיהוי הזכאות שלך לסיוע
- נקט גישה אסטרטגית בבחירת תוכנית ביטוח
- נצל את יתרונות ADAP בצורה הטובה ביותר
- נצל את היתרון המלא של עזרת התרופות ליצרן
קחו למשל את העלות האישית הממוצעת של HIV על ידי הרבה יותר מ -400,000 $ - וזה עבור אנשים שמתחילים בטיפול מוקדם ונמנעים במידה רבה מהמחלות הקשורות למחלה בשלב מאוחר יותר (או לא מטופל).
כעת הוסיפו לכך את עלות הטיפול ב- HIV, הנושא תג מחיר ממוצע של מעל 2,000 דולר לחודש, והמכשולים מתבהרים עוד יותר. אפילו בכיסוי של תרופות מרשם, רבות מהתרופות הללו נותרות בלתי משתלמות עקב שיטות "התפלגות שליליות" לפיהן המבטחים יכולים לדרוש בין 20% ל -50% תשלום ביטוח מטבע עבור כל מרשם תרופה.
פירוש הדבר שאדם עם הטבת ביטוח מטבע "נמוך" של 20% יכול לשלם בקלות בין כ -500 דולר לחודש כדי לקבל את טריומק, אפשרות סטנדרטית אחרת עם גלולה אחת. וזה אפילו לא לוקח בחשבון את עלות ההשתתפות העצמית והוצאות כיס אחרות שיכולות להסתכם באלפי דולרים לפני שההטבות שלך בכלל יתחילו.
עם זאת, הסיכויים המרתיעים עשויים להיות במיוחד לבעלי הכנסה בינונית אשר אינם יכולים להרשות לעצמם תשלומי השתתפות או גישה להטבות בתנאי שיש קבוצות עם הכנסה נמוכה יותר. חלקם עשויים לדרוש ממך להתאים את אסטרטגיית הביטוח הנוכחית שלך, בעוד שאחרים עשויים לאפשר לך גישה לתוכניות סיוע שאולי אחרת היית חושב שאתה לא כשיר.
לאלו המבקשים הקלה, להלן 4 דרכים פשוטות להפחית את העלויות הגבוהות של טיפול וטיפול ב- HIV.
התחל על ידי זיהוי הזכאות שלך לסיוע
תפיסה מוטעית נפוצה היא שתוכניות סיוע ל- HIV נועדו לעזור רק לאמריקנים בעלי ההכנסה הנמוכה ביותר. ולמרות שזה נכון שתוכניות רבות הפדרליות והממלכתיות מגבילות את הגישה לאלה שגרים בקו העוני שנקבע בפדרלית או לא, זה לא תמיד המקרה.
לאור העלות הגבוהה של טיפול וטיפול ב- HIV, מספר מפתיע של הטבות זמין לאנשים שההכנסה השנתית שלהם היא סביב 63,800 $, או למשפחות שהכנסה שנתית היא בסביבות 86,200 $. הסיבה לכך היא כי ההטבות ניתנות בדרך כלל לאלה שההכנסה ברוטו המותאמת שלהם שונה מ- 200% עד 500% מרמת העוני הפדרלית (או FPL).
להבהיר, הכנסה שנתית שונה (או MAGI) הוא לֹא סכום הכסף הכולל שאתה ובן זוגך מרוויחים במהלך שנה. במקום זאת ההכנסה ברוטו המותאמת (AGI) שנמצאת בהחזר המס השנתי שלך (שורה 8b ב- 1040 ו- 1040 SR) בתוספת התוספות הבאות:
- הטבות ביטוח לאומי שאינן חייבות במס (שורה 5 א מינוס שורה 5 ב ב- 1040)
- ריבית פטורה ממס (שורה 2 א 'ב- 1040)
- אל תכלול (שורה 45 ו- 50 מטופס מס הכנסה 2555)
בעזרת נתונים אלה בידך, תוכל לחשב את MAGI שלך ולקבוע אם הוא נופל מתחת לסף ה- FPL שנקבע על ידי תוכנית פדרלית, מדינה או במימון פרטי. כל שעליך לעשות הוא להכפיל את ה- MAGI שלך בסף שנקבע (למשל, פחות מ -500% מה- FPL) כדי לראות אם אתה זכאי.
ה רמת העוני הפדרלית (FPL), בינתיים, הוא אמצעי שהונפק על ידי משרד הבריאות והשירותים האנושיים בארה"ב (DHHS) כדי לקבוע אם אדם או משפחה זכאים לתוכניות סיוע פדרליות כמו Medicaid. בשנת 2020 קבע ה- DHHS את הנחיות FPL הבאות ליחידים ומשפחות:
- 12,760 דולר ליחידים
- 17,240 דולר למשפחה בת 2 נפשות
- 21,720 דולר למשפחה בת 3 נפשות
- 26,200 דולר למשפחה בת 4 נפשות
- 30,680 דולר למשפחה בת 5 נפשות
- 35,160 דולר למשפחה בת 6 נפשות
- 39,640 דולר למשפחה בת 7 נפשות
- 44,120 דולר למשפחה בת 8 נפשות
(ה- FPL הן באלסקה והן בהוואי גבוהים במקצת).
על פי הנחיות אלה, אדם שה- MAGI שלו נמוך מ- 138% מה- FPL יהיה זכאי למדיקייד על בסיס הכנסה בלבד. באופן דומה, יתכן ויהיה זמין למי שה MAGI שלו נמוך עד 200% או עד 500% מה- FPL. זה טווח לא מבוטל שיכול להעניק הטבות גם למשפחות בעלות הכנסה גבוהה יותר שחיה עם HIV.
כמה גבוה אתה שואל?
במונחים דולריים קשים, זוג עצמאים במסצ'וסטס המגישים יחד עם הכנסה שנתית ברוטו של 90,000 $ וביטוח בריאות פרטי עשוי להיות בעל MAGI של כ 76,000 $. במסצ'וסטס, הגישה לתוכנית הסיוע למלחמה בסרטן HIV (HDAP) פתוחה בפני זוגות עם MAGI של פחות מ -500% מה- FPL (או 86,200 $ בשנת 2020). במסגרת חישובים אלה, זוג זה יהיה זכאי ל- HDAP.
לעומת זאת, אותו זוג לא יהיה זכאי בטקסס ככל שרף הזכאות למדינה נקבע על 200% מה- FPL (או 34,480 $ בשנת 2020). עם זאת, מספר תוכניות במימון פרטי (ראה למטה) עשויים להיות זמינים במגוון הכנסות גבוהות יותר.
נקט גישה אסטרטגית בבחירת תוכנית ביטוח
אילו מדיניות מתאימה לך ולמשפחתך היא לעתים קרובות כמו להרכיב פאזל לא מתאים. אם אתה אדם שחי עם HIV, בדרך כלל תחשב את הפרמיה השנתית שלך ועוד ההשתתפות העצמית השנתית שלך ועוד עלויות השכר המשותף שלך לתרופות בכדי להעריך את ההוצאה הכוללת שלך לבריאות. משוואה פשוטה דיה, כך נראה.
או שזה?
בהתחשב בעלות הגבוהה של תרופות HIV, זה לא יוצא דופן למצוא את עצמך משלם פחות או יותר את אותן עלויות חודשיות ללא קשר לשאלה האם אתה מקבל פרמיה גבוהה / השתתפות עצמית נמוכה / מדיניות שכר טרחה נמוכה או פרמיה נמוכה / השתתפות עצמית גבוהה / גבוהה מדיניות שכר משותף.
הסיבה לכך היא שתרופות HIV כמעט תמיד יוצבו בשכבת תרופות "מומחיות" במחיר יקר אם יש לך מדיניות בעלות נמוכה. וגם, אם לא, סביר להניח שההשתתפות העצמית השנתית שלך תהיה מוגדרת כל כך גבוהה שבסופו של דבר תוציא הון עתיד לפני שתוכל בכלל לגשת להטבות כלשהן.
אבל זה לא תמיד המקרה. להלן מספר עצות פשוטות לבחירת פוליסת הביטוח הנכונה אם אתה אדם שחי עם HIV:
- אל תימנע מפוליסות ביטוח מטבע סמים גבוה. לעתים קרובות אנו מקובעים כל כך על צמצום עלויות התרופות, עד שאנו משמיטים באופן אוטומטי פוליסות בהן שיעורי ביטוח מטבע התרופות נעים בין 20% ל -50%. וזו יכולה להיות טעות. במקום זאת, זכור לחפש תמיד את מקסימום הכיס המופיע בפוליסה. במקרים מסוימים, התקרה יכולה להיות מוגדרת כל כך נמוכה (למשל, $ 2,000 למשפחה / $ 1,000 איש) עד שתגיע למגבלת הכיס השנתית שלך בתוך חודש-חודשיים מההתחלה. לאחר נקודה זו, 100% מכל עלויות הבריאות יכוסו על ידי חברת הביטוח שלך, כולל כל התרופות, בדיקות מעבדה, ביקורי רופאים ואפילו שירותי אשפוז.
- בדוק אם יש השתתפות עצמית בסמים. בעוד שרובנו מבינים מהי השתתפות עצמית, ייתכן שחלקם לא מודעים לכך לפעמיםשני השתתפות עצמית בפוליסה אחת: אחת במיוחד עבור תרופות מרשם ואחרות עבור כל ההוצאות הרפואיות האחרות. במקרים כאלה, ההשתתפות העצמית בסמים תהיה תמיד חלק קטן מההשתתפות העצמית הכוללת, כלומר תוכל לגשת למלוא היתרונות שלך בתרופות הרבה יותר מוקדם מאשר במוצר יחיד לניכוי. זה מועיל במיוחד אם תרופות ה- HIV שלך רשומות בדרגות תרופות במחירים נמוכים יותר.
- בדוק במערך התרופות אם חסכונות פוטנציאליים. פורמליות תרופות מונפקות מדי שנה על ידי חברות ביטוח כדי לקבוע לאיזה שכבה תרופה ספציפית נופלת. וזה יכול להשתנות באופן משמעותי ממבטח למשנהו. במקרים מסוימים, גלולה משולבת עשויה להיות רשומה ברמה גבוהה יותר, בעוד שתרופות המרכיב שלה רשומות ברמה פחות יקרה. זה יכול להרשות לך חיסכון אם שתי התרופות, למשל, עולות פחות מאופציית הגלולה היחידה, במיוחד אם התרופה המשולבת דורשת ביטוח מטבע והגלולות הבודדות דורשות תשלום מקדמי בלבד. כמעט בכל המקרים, שכר משותף הוא האופציה הזולה יותר בכל הנוגע לעלויות בתרופות ל- HIV.
- שקול ביטוח פרטי על פני כיסוי מבוסס מעסיק. חוכמה נפוצה תכתיב שביטוח בריאות מבוסס "מעסיק" ("קבוצה") הוא תמיד הבחירה הטובה יותר, מה שקורה בסובסידיות של החברה בבסיס משמעותי של הפרמיות החודשיות. ולמרות שנכון כי פרמיית העובדים הממוצעת בתכנית קבוצתית נמוכה ב -143% מזו של תוכנית פרטנית, עלויות פרמיה נמוכות יותר מתורגמות לרוב להוצאות כלליות גבוהות יותר, במיוחד לאנשים החיים עם HIV. בצע את המתמטיקה לפני שאתה מתחייב למדיניות כלשהי ושקול לבטל את הסכמתך אם תוכנית קבוצתית אינה עונה על הצרכים והתקציב האישי שלך.
נצל את יתרונות ADAP בצורה הטובה ביותר
התוכנית סיוע בסמים באיידס (ADAP) נחשב זה מכבר למשאב בשורה הראשונה לתרופות נגד HIV לאמריקאים הנמצאים בשכבה נמוכה עד בינונית. מאז הקמתה בשנת 1987, היקף התוכנית התרחב במידה ניכרת, כאשר חלק מהמדינות משלבות כעת טיפול רפואי, בדיקות מעבדה, סיוע בביטוח ואפילו טיפול מונע HIV בתזמון ההטבות שלהן.
כמו בתוכניות אחרות במימון פדרלי, הזכאות מבוססת בעיקר על הכנסה, אשר סףיה יכול להשתנות במידה ניכרת ממדינה למדינה. נדרשת הוכחת תושבות ותיעוד של מצב HIV.
בעוד שרוב המדינות יגבילו את הזכאות לאזרחי ארה"ב ותושבים מתועדים בלבד, חלקן כמו מסצ'וסטס וניו מקסיקו הרחיבו כעת את סיוע ADAP גם למהגרים ללא תעודה.
בינתיים, שש מדינות אמריקאיות מגבילות את ההטבות לאנשים פרטיים או למשפחות שהנכסים האישיים שלהם נטו נופלים מתחת לסף מסוים, ונעות בין פחות מ -25,000 דולר במדינת ניו יורק לפחות מ -4,500 דולר בג'ורג'יה.
ספי הזכאות הנוכחיים ל- ADAP מתוארים כדלקמן:
- פחות מ- 200% מה- FPL: ארקנסו, איווה, נברסקה, אוקלהומה, פורטו ריקו, טקסס
- פחות מ -250% מה- FPL: אלבמה
- פחות מ -300% מה- FPL: ג'ורג'יה, אילינוי, אינדיאנה, קנזס, לואיזיאנה, מיזורי, מיסיסיפי, צפון קרוליינה, אוהיו, דרום קרוליינה, דרום דקוטה, ויסקונסין
- פחות מ -400% מה- FPL: אלסקה, אריזונה, קולורדו, קונטיקט, פלורידה, הוואי, מינסוטה, נבאדה, ניו המפשייר, צפון דקוטה, רוד איילנד, טנסי, וירג'יניה, וושינגטון, מערב וירג'יניה.
- פחות מ 431% מה- FPL: מונטנה
- פחות מ- 435% מה- FPL: ניו יורק
- פחות מ -450% מה- FPL: מישיגן
- פחות מ -500% מה- FPL: קליפורניה, מחוז קולומביה, קנטקי, מיין, מרילנד, מסצ'וסטס, ניו ג'רזי, אורגון, פנסילבניה, ורמונט.
- בהתבסס על הכנסה שנתית: דלאוור (פחות מ- 50,000 $), ויסקונסין (משתנה לפי מחוז)
ADAP נחשב בדרך כלל כמשלם של המוצא האחרון, כלומר, אלא אם כן אתה זכאי לקבלת Medicaid או Medicare, תצטרך להירשם לצורה כלשהי של ביטוח פרטי או מבוסס מעסיק. (קומץ מדינות מציעות כיסוי מסובסד לאלו שאינם מסוגלים לשלם ו / או אינם זכאים למדיקייד.)
לפני שתתחייב למוצר ביטוחי כלשהו, פנה לספק ה- ADAP של המדינה שלך כדי לראות אם אתה זכאי לסיוע. בהתבסס על סוגי ההטבות שאתה יכול לגשת אליהם, תוכל לבחור את הכיסוי הביטוחי המתאים לצורך האישי שלך.
אם, למשל, עלות התרופות היא ההוצאה הגבוהה ביותר שלך ואינך צופה שום הוצאה שנתית גדולה אחרת, יתכן שתוכל לבחור במוצר ביטוח עם פרמיה חודשית נמוכה והשתתפות עצמית גבוהה יותר ומחוץ להוצאה. מקסימום כיס. באופן זה, ייתכן שתצטרך לשלם רק עבור בדיקות הדם שלך פעמיים בשנה וביקורי רופאים, שום דבר אחר.
מצד שני, אם יש לך תנאים אחרים שקיימים יחד או שאתה צופה הוצאות רפואיות גבוהות לשנה, ייתכן שתצטרך פוליסה המציעה השתתפות עצמית נמוכה יותר או מקסימום כיס. במקרה זה, ADAP יכול לקזז משמעותית את עלות הטיפול הגבוהה ואף עשוי, במקרים מסוימים, לספק גישה לתרופות המשמשות לטיפול במחלות הקשורות ל- HIV.
החלק התחתון הוא זה: עבוד עם נציג ADAP שלך וספק לו או לה כמה שיותר פרטים על יתרונות המדיניות שלך ועל הטיפול התרופתי הנוכחי. בדרך זו תוכל לקבל החלטה מושכלת העונה על התקציב האישי שלך ועל צרכי הבריאות האישיים שלך.
נצל את היתרון המלא של עזרת התרופות ליצרן
בכל הנוגע להפחתת הוצאות הכיס של תרופות ל- HIV, אנו נוטים להתמקד כמעט לחלוטין בתוכניות פדרליות / מדינות ולשכוח כי סיוע זמין באמצעות כל יצרנית תרופות גדולה ל- HIV. אלה מוצעים בדרך כלל כסיוע בתשלום משותף לביטוח או בתוכניות סיוע בחולים במימון מלא (PAP).
סיוע בשכר משותף ל- HIV (תשלום משותף) זמין לאנשים מבוטחים פרטיים ומציע חיסכון בסכום של בין 200 דולר לחודש לסיוע בלתי מוגבל לאחר תשלום ההעמלה הראשון בסך 5 דולר (כמו בתרופות אדורנט, אינטלנס ופרזיסטה).
תהליך הגשת הבקשה הוא פשוט, ולרוב אין הגבלות על בסיס הכנסה. זה יכול להיות יתרון משמעותי לאלו שקונים ביטוח חדש, ומאפשר להם לבחור מוצרים בעלות נמוכה יותר שבהם עלות השכר המשותף לתרופות או עלויות ביטוח מטבע נופלות מתחת להטבה השנתית / החודשית שנקבעה.
בוא נגיד, למשל, שאתה משתמש בתרופה Triumeq, שהיצרן עבורה מציע הטבה שנתית לשכר משותף של 6,000 $ לשנה. אם Triumeq ממוקמת על שכבת סמים הדורשת תשלום השתתפות משותפת, בדרך כלל ההטבה היא מספקת בכדי לכסות את כל עלויות השכר המשותף.
אבל, מצד שני, מה אתה יכול לעשות אם טריומק נופלת ברמה הדורשת ביטוח מטבע של 20%, 30% או 50%? במקרה כזה, ייתכן שתוכל למצוא פוליסה עם מקסימום כיס נמוך.לאחר מכן תוכל להשתמש בסיוע בתשלום משותף לכיסוי כל עלויות התרופות עד למועד שבו תגיע למקסימום השנתי שלך, ולאחר מכן כל עלויות התרופות, צילומי הרנטגן, ביקורי הרופאים - מכוסות ב 100% על ידי המבטח שלך.
אפשרות נוספת היא תוכניות הסיוע לחולי HIV (PAP). PAPs נועדו לספק תרופות בחינם לאנשים שאינם מבוטחים שאינם מוסמכים למדיקייד, מדיקר או ADAP. הזכאות מוגבלת בדרך כלל לאנשים או למשפחות שהכנסותיהם בשנה הקודמת היו 500% פחות מ- FPL (אם כי ניתן לעשות חריגים בכל מקרה לגופו עבור לקוחות חלק ד 'של Medicare או אנשים שאינם מבוטחים שעלות הבריאות שלהם לא הפכה להיות משתלמת).
PAPs יכולים לעיתים קרובות להציל חיים עבור אנשים החיים במדינות כמו טקסס, שם Medicaid ו- ADAP מוגבלות רק לתושבים בעלי ההכנסה הנמוכה ביותר (כלומר, 200% או מתחת ל- FPL). כיום, מרבית ה- PAPs זמינים לאלו החיים ב -500% מה- FPL, ללא מגבלות המבוססות על שווי נקי.
יתר על כן, אם שינויים בזכאות המדינה פוסלים אותך לפתע ל- ADAP, ייתכן שתוכל לזכות בסיוע ל- PAP גם אם אתה נופל מחוץ לסף ההכנסה שנקבע. בגדול, קל יותר לטפל ב- PAP בעת הגשת ערעור בהשוואה למשרדי המדינה, ולעתים קרובות הם יכולים להפנות אותך לתוכניות אחרות שאינן ממשלתיות המציעות סיוע ספציפי ל- HIV.
מילה מ- Wellwell
אמנם זול הוא המפתח להצלחה בטיפול, אך לעולם אל תאפשר למחיר בלבד להכתיב את בחירת הטיפול. אמנם ייתכן שתוכל לחסוך כמה דולרים על ידי הקפדה על אפשרות גלולה אחת (למשל, אטריפה) עבור מרכיבי התרופות הבודדים (סוסטיבה + טרובדה), אך שינוי כזה לעולם לא צריך להיעשות ללא התייעצות ישירה עם הרופא המטפל שלך.
זה נכון במיוחד אם אתה מחליט לעבור למשטר שרכיב תרופתי כלשהו שונה ממנו שאתה נמצא כרגע. שינוי טיפול לא ממונע יכול להגדיל את הסיכון לעמידות מוקדמת לתרופות, וכתוצאה מכך כישלון טיפול מוקדם.
השורה התחתונה היא זו: עדיף לחקור באופן מלא את כל הדרכים לסיוע לפני שנשקול כל שינוי בטיפול העלול לפגוע בבריאותך. לקבלת מידע נוסף, פנה אל כלי הסיוע לרפואה ללא מטרות רווח, המקשר מטופלים לתוכניות סיוע ללא תשלום, או ל- HarbourPath, קבוצה ללא כוונת רווח הממוקמת בשארלוט, צפון קרוליינה, המעבירה תרופות HIV בחינם לאנשים מוסמכים ולא מבוטחים.