תוֹכֶן
היית מקווה שלהיות מספיק חולה כדי להישאר בבית החולים לילה יהיה מספיק כדי לגרום למדיקייר לשלם את חלקם ההוגן. מה שהוגן בעיניך ובעיני Medicare, לעומת זאת, יכול להיות שונה מאוד.מכיוון ש- Medicare צפויה להיגמר הכספים עד שנת 2030, מוקדם יותר אם ה- GOP יצליח להעביר את חקיקת שיפוץ המס המוצעת שלהם, התכנית נועדה לצמצם עלויות בכל מקום שהוא יכול. היא עושה זאת על ידי קיזוז עלויות מסוימות עבורך. חשוב שתבין את הכללים הבאים, במיוחד מכיוון שהם מבוססים יותר על דברים שקורים מאשר על בריאותך.
הכלל של שני חצות
לפני הכלל של שני חצות, האשפוז התבסס על צורך רפואי. במילים פשוטות, אם היה לך מצב רפואי חמור, היית מאושפז מאושפז מכיוון שבית החולים היה המקום המתאים ביותר לקבל טיפול זה; כלומר לא ניתן היה לבצע בדיקות ונהלים באופן סביר במשרד רופא, במחלקת אשפוז חוץ, בביתך, ואפילו לא במוסד סיעודי מיומן.
כל זה השתנה בשנת 2013 עם כניסתו של כלל שני חצות. כעת, לא רק שיש לך סיבה רפואית תקפה להתקבל כ מאושפז, אלא שיש לצפות גם באשפוז שלך לאורך שתי לילות. :
אשפוז החל מהשעה 23:59 ב -23 בינואר המגיע לשעה 12:01 ב -25 בינואר (24 שעות, דקה אחת) נחשב לאותו אחד שמתחיל בשעה 12:01 ב -23 בינואר והולך לשעה 12:01 בבוקר. 25 בינואר (48 שעות). שתי השהות משתרעות על פני שני לילות.
Medicare ביסס באופן שרירותי את הכלל על אמצע הלילה ולא על הזמן שאדם מבלה בבית החולים בפועל. זה לא הופך את זה להוגן למוטבים, ומסיבה זו אנשים רבים ואף בתי חולים נקטו פעולה נגד הממשלה בתביעות משפטיות.
מה זה עולה לך: כאשר אינך מתקבל לאשפוז, אתה נתון להשגחה. שהייה באשפוז מחויבת בחלק א 'של מדיקר, ואילו שהייה בתצפית מחויבת בחלק ב' מדיקר. עבור חלק א ', לאחר ההשתתפות העצמית שלך לכל תקופת הטבה, תצטרך לשלם ביטוח מטבע ליום לאחר 60 יום וכל העלויות לאחר נעשה שימוש במילואים לאורך החיים שלך. חלק ב ', לעומת זאת, גובה ממך 20 אחוז עבור כל שירות שהתקבל, כולל דמי רופא לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית שלך. על אף שבית החולים אינו רשאי לגבות ממך סכום השתתפות עצמית חלק א' עבור שירות כלשהו, עלויותיו להוסיף במהירות.
מתקן הסיעוד המיומן של שלושה ימים
אנשים עשויים להזדקק לטיפול מיומן לאחר אשפוזם במחלה קשה. יתכן שהם אינם זקוקים עוד לרמת הטיפול הגבוהה שבית חולים מעניק, אך ייתכן שמבחינה פיזית זה לא בטוח ללכת הביתה. הם עשויים להזדקק לטיפול נוסף, מעקב צמוד ושירותים תכופים, כמו פיזיותרפיה ועיסוק. שהייה במוסד סיעודי מיומן (SNF) או במרכז שיקום עשויה להיות מתאימה במקרים אלה.
זכאות לקבלה באשפוז, לעומת זאת, לא אומר שאתה בהכרח זכאי לטיפול בשיקום לאחר האשפוז שלך. הכל מסתכם בכלל שלושת הימים של SNF.
הכלל קובע כי עליכם להתקבל לאשפוז למשך שלושה ימים רצופים כדי לזכות לשהייה במוסד סיעודי מיומן. למרבה הצער, היום שבו אתה מועבר למתקן לא נחשב. למעשה, אתה צריך להיות מסווג כמאושפז למשך ארבעה ימים:
אם הוצבת להשגחה ביום הראשון שלך, יום זה לא יחשב לקראת דרישתך לשלושה ימים.
זכור כי Medicare אינו מאפשר לרופא או לבית החולים לשנות רטרואקטיבית פקודות. גם אם שהייתך בבית החולים ארוכה משני לילות, לא ניתן להמיר את הימים האלה למצב אשפוז לאחר מעשה. פירוש הדבר שתזדקק לאשפוז ארוך עוד יותר כדי להעפיל לטיפול בבית אבות.
מה זה עולה לך: אם אתה עומד בתקנון שלושת הימים של SNF, Medicare חלק א יכסה את כל העלויות עבור שהייה במוסד הסיעודי המיומן שלך למשך 20 יום. תשלם החזר כספי גבוה יותר לימים 21 עד 100. לאחר מכן אתה נמצא לבדך. אם אינך מתקבל לאשפוז במשך שלושה ימים רצופים, עם זאת, כל עלויות השיקום תחויב ישירות. במקרה כזה, אף מדיקר חלק א 'או חלק ב' לא יכסו שירותים אלה.
חריגים מהכללים המתוזמנים של מדיקר
הכללים משתנים מעט כשעוברים ניתוח. נהלים מסוימים מופיעים ברשימת אשפוז בלבד, כלומר המרכזים לשירותי רפואי ומדיקייד (CMS) מכירים במורכבותם של ניתוחים ספציפיים ומאשרים אותם אוטומטית לקבלה באשפוז. כלל שני חצות אינו חל במקרה זה.
אם אתה נכלל בתכנית החיסכון המשותף של Medicare, אתה עשוי להיות זכאי לוויתור על כלל ה- SNF לשלושה ימים.
מינוס חריגים אלה, Medicare המסורתי (חלק א 'וחלק ב') מקפיד על הכלל של שני חצות ושלל האשפוז לשלושה ימים. תוכניות Medicare Advantage (חלק ג '), לעומת זאת, יכולות להציע גמישות רבה יותר. זה יכול להיות דבר טוב ורע.
הטוב: לתכנית Medicare Advantage יש אפשרות לדחות את כלל ה- SNF לשלושה ימים. ללא קשר למשך השהות בבית החולים, ייתכן שתוכל לגשת לטיפול השיקומי שאתה זקוק לו.
הרע: תוכניות Medicare Advantage יכולות לבטל את הניתוחים ברשימת האשפוז בלבד, כלומר אינם צריכים לאשר אותם לכיסוי אשפוז, והם עשויים לחייב אותם כנהלי חוץ. זה יכול להוביל לניתוחים מסוימים שיעלו לך יותר עלויות הכיס.
המכוער: באופן כללי, תוכניות Medicare Advantage עוקבות אחר הכלל של שני חצות.
מילה מ- Wellwell
תזמון הוא הכל. Medicare מגביל את סכום חלק א 'על ידי הגבלת זמן הטיפול שלך. הכלל של שני חצות ושלטון שלושת הימים של SNF נוטים להפנות את הטיפול לעבר מדיקר חלק ב ', שם בדרך כלל אתה משלם יותר מכיס עבור אותם שירותים. למרבה הצער, אתה עלול להתקשות להשיג את הטיפול שאתה צריך במחיר המגיע לך.