כיצד מתייחסת מדיקר לגורמים חברתיים של בריאות

תוֹכֶן

• הגורמים החברתיים של שירותי הבריאות
• מודל קהילות בריאות אחראיות
• תוכניות חיסכון של Medicare
• חלק ד 'כיסוי תרופות מרשם ושינויים במדיניות
• חלק ד 'כיסוי תרופות מרשם ועזרה נוספת

דרוש יותר מבריאות כדי להיות בריא. ישנם גורמים רבים המשפיעים על בריאותך מחוץ למשרד הרופא - כמה כסף אתה מרוויח, היכן אתה גר, וגישה למשאבים כמו אוכל טרי ומים נקיים, בתור התחלה.

Medicare הופכת יוזמת על ידי תכנון תוכניות העוסקות בבעיות אלה ממש. המרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS) מאמינים כי פעולה זו תפחית את העלויות בתחום הבריאות עבור מקבלי מדיקר ומדיקייד. חשוב יותר, היא תסייע לקידום תוכניות בריאות הציבור שישמרו על בריאותם של אנשים ארוכים יותר.

הגורמים החברתיים של שירותי הבריאות

אנשים בריאים 2020 היא יוזמה שנלקחה על ידי משרד הבריאות והשירותים האנושיים בארה"ב במטרה להפחית מחלות ופציעות הניתנות למניעה, לבטל פערים בתחום הבריאות, לשפר את איכות החיים ולקדם בריאות לכל האנשים. היוזמה זיהתה חמישה גורמים חברתיים המשפיעים על בריאותנו.

• יציבות כלכלית: ליכולת לשלם עבור מזון, דיור וחיוני חיים אחרים (כלומר, תרופות מרשם) השפעה ניכרת על הבריאות. הגישה להכשרה בעבודה, משרות עם שכר ראוי למגורים והזדמנויות לתעסוקה יציבה הן גם המפתח.
• חינוך: רמת השכלה ואוריינות משפיעה על הבריאות והרווחה. לא רק שיש סיכוי גבוה יותר לאנשים להיות מוגדלים בעבודה, אלא שהם נוטים יותר לאמץ התנהגויות בריאות אם יש להם יותר השכלה.
• הקשר חברתי וקהילתי: לקהילות עם שיעורי פשע, אלימות או אמצעים מפלים גבוהים יש השפעה שלילית על הבריאות ואילו קהילות בטוחות יותר שמקבלות יותר תרבויות שונות נוטות יותר לשגשג.
• בריאות ובריאות: הגישה לשירותי בריאות, במיוחד לטיפול ראשוני, מסייעת להפחתת מחלות ולקידום הבריאות.
• שכונה וסביבה בנויה: גישה לשווקי אוכל מקומיים, דיור איכותי ותחבורה משפיעה ישירות על איכות חייך. זה יכול להיות קשה יותר לאנשים לשגשג בשכונות עם אזורים מרוכזים של עוני ופחות משאבים.

אלה רק חלק מהדרכים הרבות שקובעים גורמים חברתיים יכולים להשפיע על בריאותך.

מודל קהילות בריאות אחראיות

CMS מודע לכך שקובעים חברתיים משפיעים על הבריאות. לדוגמא, מחסור במזון עלול לגרום לתת תזונה ואיתו מספר סיבוכים רפואיים. מחסור בדיור עלול להגביר את הסיכון של מישהו לפגיעה פיזית. עופרת המצויה בצינורות צבע או נחושת של בניינים ישנים עלולה לגרום להרעלה אצל ילדים צעירים. אוורור לקוי בחלק מהמבנים עלול לגרום לבעיות נשימה לאנשים עם אסתמה, COPD ומצבי נשימה אחרים. הכנסה נמוכה עלולה להוביל לחוסר יכולת להרשות לעצמה תרופות מצילות חיים כמו אינסולין.

מצבים אלה עלולים לגרום לאנשים להיות חולים או בדרך אחרת להתלקח במצבים הרפואיים הכרוניים שלהם, ולהגדיל את הצורך שלהם בשירותי בריאות. כאשר הם בריאים יותר, הוצאות הבריאות שלהם עשויות לרדת. באופן זה, התייחסות לגורמים חברתיים לבריאות יכולה לשפר את תוצאות הבריאות ולהקטין את ההוצאות לבריאות.

מסיבות אלה יזמה CMS את המודל קהילות הבריאות החשבונאיות בשנת 2017. הם יודעים שיש הרבה משאבים מבוססי קהילה. הבעיה היא שלא כולם יודעים עליהם. מטרת המודל של קהילות הבריאות החשבונאיות היא לסגור את הפער ולהעלות את המודעות לתוכניות אלה.

החל ממרץ 2020 משתתפים בסך הכל 30 ארגונים המקבלים מימון של מיליון דולר כל אחד לשימוש במשך תקופה של חמש שנים. לרופאים בארגונים אלה מוטלת המשימה לזהות משאבים מקומיים העומדים לרשות האנשים בקהילות שהם תרגול. עליהם גם לבדוק את כל הנהנים מ- Medicare ו- Medicaid כדי לקבוע אם צרכי חברה מסוימים מקבלים מענה. כאשר הם לא, הרופאים יפנו את הנהנים שלהם לארגונים קהילתיים אשר בתקווה יענו על צרכים אלה.

המימון הממשלתי לא נועד לפתח תוכניות מבוססות קהילה העוסקות ישירות בקביעות חברתיות הקשורות לבריאות. במקום זאת, מודל קהילות הבריאות החשבונאיות הנו מודל לבריאות הציבור שמטרתו להגביר את המודעות ולהקים שותפויות בקהילה. המודל צפוי לרוץ במשך חמש שנים. באותו זמן, CMS תעריך את ההשפעות על תוצאות הבריאות וההוצאות על בריאות. אני מקווה שעם הזמן יינתן מימון להרחבת תכניות בריאות הציבור.

תוכניות חיסכון של Medicare

הקובע החברתי הגדול ביותר בבריאות הוא חוסר היציבות הפיננסית. הכנסה נמוכה ועוני מוחלט מקשים על תשלום עבור טיפול הכרחי מבחינה רפואית. בין אם מדובר בעלות ביקורי רופאים או בתרופות מרשם, לא כולם יכולים להרשות לעצמם.

למרבה המזל, ל- CMS קיימות מספר תוכניות שיעזרו לאנשים שאינם יכולים להרשות לעצמם החזר כספי, ביטוח מטבע, השתתפות עצמית ופרמיות. ישנן ארבע תוכניות חיסכון רפואיות (MSP) המכסות הוצאות מסוימות עבור חלק א 'וחלק ב'.

• מוגבלים ונכים עובדים (QDWI): MSP זה אינו זמין לכל הנהנים מ- Medicare. באופן ספציפי, הוא מיועד לאנשים מתחת לגיל 65 שהעפילו למדיקר על בסיס נכות, אך כבר לא היו זכאים לחלק א 'ללא פרימיום כשחזרו לעבוד. התוכנית מכסה פרמיות של חלק א '.
• אדם מוסמך (QI): MSP זה מכסה פרמיות של חלק ב '.
• מוטב מוסמך מ- Medicare (QMB): MSP זה הוא הנרחב ביותר ומכסה פרמיות של חלק א ', ביטוח מטבע חלק ב', השתלמות חלק ב ', השתתפות עצמית חלק ב' ופרמיות חלק ב '.
• מוטב עם הכנסה נמוכה מדיקר (SLMB): MSP זה מכסה פרמיות של חלק ב '.

על מנת להיות זכאי לאחת מתוכניות החיסכון של Medicare, עליך להיות זכאי לחלק א 'של Medicare, אם אינך רשום אליו. עליך גם לעמוד בדרישות הכנסה ונכסים מסוימות. כדי לברר אם אתה זכאי, פנה למשרד Medicaid הממלכתי שלך או התקשר למספר 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) כדי להגיש מועמדות.

חלק ד 'כיסוי תרופות מרשם ושינויים במדיניות

CMS נוקטת בצעדים להורדת מחירי תרופות מרשם. זה כולל הרמת סעיפי חרס של בתי מרקחת שאוסרו על הרוקח לדון באופציות בעלות נמוכה יותר. תוכניות Medicare Advantage משתמשות בטיפול צעדים בתרופות המכוסות בהטבה חלק ב '. זה מעודד רופאים לרשום אפשרויות פחות יקרות להתחיל ולהשתמש באפשרויות יקרות יותר רק כאשר הטיפול נכשל.

במרץ 2020 הציע CMS את מודל חיסכון בכיר בחלק ד 'להפחית באופן ספציפי את עלויות האינסולין עבור הנהנים מ- Medicare. מבטחים היו מקטינים את מחזורי ההעתקה לאינסולין לשיעור אחיד של 35 דולר לחודש, ויחסכו 66% מהמחירים הנוכחיים, וחברות התרופות יתאימו את העלויות ותתרמו יותר לפער הכיסוי המכונה חור הסופגניות. שינויים אלה לא יתרחשו עד שנת 2021.

CMS גם הציע שינויים בחלק ד 'מתכנן לנהל משא ומתן עם חברות תרופות לתרופות הנמצאות בשש מחלקות התרופות המוגנות. זה כולל תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות כימותרפיות, תרופות ל- HIV / איידס, מדכאי חיסון ותרופות להתקפים. באופן מסורתי, כמעט כל התרופות בשיעורים אלה היו מכוסים. מדיניות זו עשויה להוזיל כמה אפשרויות, אך עלולה להקשות על הגישה לתרופות מסוימות.

אמנם מדיניות זו עשויה לסייע בהפחתת העלויות למערכת הבריאות ככלל, אך לא תמיד היא מועילה לאדם. במילים פשוטות, ייתכן שאנשים מסוימים לא מגיבים לתרופות בעלות נמוכה יותר ועשויים להזדקק לתרופה יקרה יותר. הם עשויים להזדקק לתרופה שיש בה רק אפשרות למותג. לעתים קרובות, עלויות הכיס יכולות להיות אוסרות.

חלק ד 'כיסוי תרופות מרשם ועזרה נוספת

אם אתה מתקשה לשלם עבור התרופות שלך, שקול לקבל עזרה נוספת. בדומה לתוכנית חיסכון של Medicare, תוכנית זו מסבסדת עלויות למוטבים מ- Medicare. כדי להיות זכאי, עליך להיות רשום לחלק א 'ו / או לחלק ב', להתגורר באחת מ -50 המדינות או במחוז קולומביה ולעמוד בקריטריוני הכנסה ונכסים מסוימים.

ישנן שתי גרסאות של עזרה נוספת. עבור הנזקקים ביותר, עזרה נוספת מלאה מכסה פרמיות של חלק ד 'עבור תוכניות עם פרמיות מתחת לסכום הביצועים של מדינתך. נכון לשנת 2019, אתה אחראי אז לשלם סכום של 3,40 דולר בלבד עבור תרופות גנריות, סכום של סכום של 8.50 דולר עבור תרופות שם מותג, ואין מחזיקים סכום חוזר לאחר 5,000 דולר בעלויות תרופות מחוץ לכיס.

אם הכנסותיך ונכסיך זכאים לך לעזרה נוספת חלקית בשנת 2019, תשלם פרמיה חודשית שתלויה בהכנסותיך, השתתפות עצמית שנתית (השתתפות עצמית של 85 דולר או השתתפות עצמית של התוכנית שלך, הזול מביניהם), וכן ביטוח מטבע או תוכנית של 15%. copay, הזול מביניהם. לאחר שתוציא 5,000 דולר דמי כיס, תשלם סכום חוזר (3.35 דולר עבור תרופות גנריות ו -8.50 דולר עבור תרופות שם המותג) או ביטוח מטבע של 5%, הגבוה מביניהם.

אתה יכול להגיש בקשה לעזרה נוספת באינטרנט, להתקשר לביטוח לאומי בטלפון 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), או להגיש מועמדות במשרד הביטוח הלאומי המקומי שלך.

מילה מ- Wellwell

גישה לשירותי בריאות היא רק חלק מהמשוואה. ישנם גורמים חברתיים רבים המשפיעים על בריאותנו, החל בכמות הכסף שיש לנו ועד למקום מגורינו. משאבים העונים על צרכים חברתיים אלו יכולים לשפר את בריאותם של לא רק אנשים פרטיים אלא גם קהילות שלמות. למרבה המזל, CMS נוקטת פעולה בכדי לתת מענה לצרכים חברתיים שלא סופקו. על ידי בניית שותפויות קהילתיות באמצעות המודל קהילות הבריאות החשבונאיות, סבסוד עלויות הבריאות למוטבים עם הכנסה נמוכה, ואימוץ שינויים במדיניות שיורידו את עלויות התרופות, מדיקר סוללת את הדרך לבריאות טובה יותר עבור כולם.