תוֹכֶן
אישור מראש מתרחש כאשר חברת ביטוח הבריאות שלך מסכימה כי שירות רפואי שאתה עומד לקבל הוא הכרחי ומכוסה בתנאי הפוליסה שלך.אישור מראש, שאפשר לקרוא לו גם אישור מראש, אישור מראש או אישור מראש, לא אומר שהמבטח שלך מבטיח שהם ישלמו עבור השירות - עדיין יש להגיש תביעה לאחר מתן השירות, והתביעות הן לא מובטח שישולם.
אך אם המבטח שלך דורש אישור מראש לשירותים מסוימים ויש לך אחד מהשירותים האלה מבלי לקבל אישור מראש, המבטח שלך יכול לדחות את התביעה בגלל היעדר אישור מראש - גם אם הם היו מכסים את העלות אחרת.
המשמעות היא שעליך או עם הרופא שלך לפנות למבטח שלך כדי לקבל את אישורםקוֹדֵם לקבלת טיפול. כללי אישור מראש משתנים ממבטח בריאות אחד למשנהו, אך באופן כללי, ככל שהשירות יקר יותר, כך הסבירות היא שהמבטח יצטרך אישור מראש. אז דברים כמו ניתוחים או ביקורים בבית חולים נוטים יותר לאשר מראש מאשר ביקור משרדי פשוט. אך אם אתה בספק, עדיף לפנות לחברת הביטוח שלך מראש לקבלת כל סוג של שירותי בריאות.
אם אתה מקבל טיפול מרופא או מתקן ברשת, הם בדרך כלל יוכלו להשלים את תהליך האישור מראש בשמך. אך אם אתה יוצא מחוץ לרשת התוכנית שלך (ובהנחה שהתוכנית שלך מכסה חלק מהעלות של טיפול מחוץ לרשת), ייתכן שתצטרך לארגן את תהליך האישור מראש בעצמך. בשני המצב, עדיף לבדוק את תוכנית הביטוח לפני קבלת הטיפול, כדי לוודא שכל מה שקשור לאישור מראש הושלם כנדרש, מכיוון שאתה זה שבסופו של דבר תקוע בחשבון. אם תביעה נדחית על סמך אי קבלת אישור מראש.
ידוע גם כ: אישור מראש או אישור מראש.
ישנן מספר סיבות לכך שספק ביטוח בריאות יצטרך לאשר מראש. הם רוצים להבטיח כי:
1. השירות או התרופה שאתה מבקש הם הכרחיים מבחינה רפואית.
2. השירות או התרופה ממלאים אחר המלצות עדכניות לבעיה הרפואית בה אתה מתמודד.
3. התרופה היא אפשרות הטיפול החסכונית ביותר הקיימת למצבך. לדוגמא, תרופה C (זולה) ותרופה E (יקרה) מטפלות במצבך. אם הרופא שלך רושם תרופות E, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך תרצה לדעת מדוע תרופה C לא תפעל באותה מידה. אם אתה יכול להראות שתרופה E היא אפשרות טובה יותר, ייתכן שהיא תאושר מראש. אם אין סיבה רפואית לכך שתרופה E נבחרה על פני התרופה C הזולה יותר, תוכנית הבריאות שלך עשויה לסרב לאשר את התרופה E, או לדרוש שתנסה תחילה את התרופה C ותראה אם היא עובדת. אם זה לא יקרה, הם ישקלו לאשר את התרופה E. גישה זו לנסות-את-הזול-התרופה הראשונה מכונה טיפול צעד.
4. השירות אינו משוכפל. זה דאגה כאשר מספר מומחים מעורבים בטיפול שלך. לדוגמה, רופא הריאות שלך עשוי להזמין סריקת CT בחזה, מבלי להבין שלפני שבועיים היה לך CT חזה שהוזמן על ידי רופא הסרטן שלך. במקרה זה, המבטח שלך לא יאשר מראש את הסריקה השנייה עד שהוא יוודא שרופא הריאות שלך ראה את הסריקה שעשית לפני שבועיים ומאמין שיש צורך בסריקה נוספת.
5. שירות שוטף או חוזר עוזר לכם למעשה. לדוגמא, אם עברת פיזיותרפיה במשך שלושה חודשים ואתה מבקש אישור לשלושה חודשים נוספים, האם הפיזיותרפיה אכן עוזרת? אם אתה מבצע התקדמות איטית ומדידה, ייתכן שיהיה מראש אישור לשלושת החודשים הנוספים. אם אינך מתקדם כלל, או אם ה- PT אכן גורם לך להרגיש רע יותר, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך לא תאשר פגישות PT נוספות עד שתדבר עם הרופא שלך כדי להבין טוב יותר מדוע הוא או היא חושבים עוד שלושה חודשים של PT יעזור לך.
אישור מראש והגנה על הצרכן
אישור מראש הוא חלק חשוב בבקרת העלויות, ומשמש את מרבית מבטחי הבריאות, כולל תוכניות ציבוריות כמו Medicaid ו- Medicare. אך ישנן תקנות כדי להבטיח שתוכניות הבריאות יתייחסו לבקשות לאישור מראש במועד. על פי הכללים הפדרליים (החלים על כל התוכניות שאינן סבא), על קופות החולים לקבל החלטות אישור מראש תוך 15 יום לטיפול שאינו דחוף, ובתוך 72 שעות עבור הליכים או שירותים הנחשבים דחופים.
ובמדינות רבות יש הגנות צרכניות חזקות עוד יותר בכללי אישור מראש לתכניות בריאות. כדוגמה, קנטקי חוקקה בשנת 2019 חקיקה המחייבת את המבטחים לענות לבקשות לאישור מראש תוך 24 שעות לצרכים רפואיים דחופים, ותוך חמישה ימים. למצבים לא דחופים.
אולם איגוד הרפואה האמריקני ציין זה מכבר כי דרישות אישור מראש הן "מכבידות וחסמים לאספקת הטיפול הדרוש לחולים." בשנת 2018 הצטרפה ה- AMA למספר ארגונים אחרים, כולל תוכניות ביטוח הבריאות האמריקאיות (AHIP), לפרסם הצהרת הסכמה בנוגע לרפורמות במערכת ההרשאות המוקדמות. אך סקר רופאים שנערך בסוף שנת 2018 מצא כי מרבית ההוראות בהצהרת הקונצנזוס טרם יושמו על בסיס נרחב בשלב זה.
ברור שמדובר בסוגיה ש- AMA וחבריה הרופאים פועלים לטפל בה, וקיים חשש כי דרישות אישור מראש מכבידות על חולים ורופאים, גורמות להפרעה בטיפול בחולים ולא תמיד ברורות (הרוב הרופאים דיווחו כי "קשה לקבוע" האם טיפול מסוים זקוק לאישור מראש).
אך מצד שני, על ביטוחי הבריאות להיות בעלי מנגנונים כדי לשמור על הוצאות בבדיקה, וביטול דרישות האישור מראש עלול לגרום לעלויות בריחה, במיוחד עבור שירותים כמו הדמיה ותרופות מיוחדות. בעלי העניין פועלים למציאת דרך אמצעית מוצקה אשר מציבה את הטיפול בחולים במקום הראשון, אך לעת עתה, אישור מראש הוא חלק מאוד ממערכת ביטוח הבריאות האמריקאית.