תוֹכֶן
כיסוי שיניים לילדים הוא יתרון בריאותי חיוני במסגרת החוק לטיפול משתלם. אך האם ניתן להשתמש בסבסוד הפרמיה של ACA לכיסוי עלות ביטוח השיניים? ישנם הרבה גורמים המעורבים, אז תסתכל איך זה עובד.כיסוי שיניים לילדים: יתרון בריאותי חיוני ייחודי
על פי חוק הטיפול המשתלם, ישנם עשרה יתרונות בריאותיים חיוניים שכל תוכניות הבריאות של קבוצות בודדות וקבוצות קטנות (עם תאריכים בתוקף של ינואר 2014 ואילך) נדרשות לכסות. פרטי הכיסוי שונים ממדינה למדינה אחרת, אך יש לכלול את קטגוריות הכיסוי הבסיסיות. אך אחד היתרונות הבריאותיים המהותיים - שיניים לילדים - מטופל אחרת.
סעיף 1302 (ב) (4) (ו) לחוק הטיפול במחיר סביר מבהיר כי כל עוד לפחות תוכנית שיניים עצמאית לילדים מוצעת באמצעות חילופי ביטוח בריאות באזור נתון, תוכניות בריאות המציעות לא ניתן להציע כיסוי רפואת שיניים לילדים באמצעות הבורסה. כך שבניגוד לכל היתרונות הבריאותיים החיוניים האחרים - אותם יש לשלב בכל תוכניות הבריאות הפרטניות והקבוצות הקטנות - החוק מאפשר בבירור לספק כיסוי שיניים לילדים באמצעות נפרד תוכנית שיניים. (וזה עולה בקנה אחד עם האופן שבו רוב האמריקאים מקבלים כיסוי שיניים: באמצעות תוכנית בחסות מעביד הנפרדת מהכיסוי הבריאותי שלהם).
בהינתן אותה הוראה, חלק מתוכניות הבריאות משלבות שיניים לילדים עם שאר הכיסוי שלהן. אך אחרים מעדיפים שלא לעשות זאת מכיוון שלצרכנים יש אפשרות לרכוש תוכנית שיניים עצמאית נפרדת לילדים שתתאים לתוכנית הבריאות שלהם.
הכיסוי לטיפול בשיניים בילדים יכול להיות שונה מאוד, תלוי אם משפחה בסופו של דבר עם תוכנית בריאות הכוללת כיסוי שיניים לילדים לעומת תוכנית בריאות בתוספת תוכנית שיניים לילדים נפרדת.
כאשר כיסוי שיניים לילדים משולב בתוכנית הבריאות, ניתן להחיל את עלויות השיניים של ילד על השתתפות עצמית משולבת אחת החלה על כל עלויות הרפואה והשיניים (אם המבטח יבחר לעצב את התוכנית כך). סך כל דמי הכיס עבור טיפולי שיניים וטיפול רפואי בשילוב - יכולים להגיע עד 8,150 דולר בשנת 2020. ומבטחים המציעים תכניות בריאות עם כיסוי שיניים מוטבע בילדים אינם נדרשים לכסות את אחד משירותי השיניים לילדים לפני -השתתפות עצמית, כולל טיפול מונע. עורכי הדין דוחפים לשנות את הכלל הזה, אך לעת עתה, רשאים המבטחים לספור את כל שירותי השיניים לילדים בהשתתפות ההשתתפות העצמית הרפואית / דנטאלית. הסיבה לכך היא ששירותי שיניים מונעים לילדים אינם נמנים עם שירותי הטיפול המונע אשר נדרשים לכיסוי השתתפות עצמית בכל תוכניות הבריאות.
אך כאשר תוכנית שיניים לילדים נמכרת בכוחות עצמה, כמדיניות עצמאית, עלויות הכיס לא יכולות לעלות על 350 דולר לילד אחד, או 700 דולר אם תוכנית המשפחה מכסה שני ילדים או יותר (מגבלות אלה הן בכפוף להתאמות שנתיות של האינפלציה, אך נותרו יציבות עד כה). סכומים אלה נמוכים בהרבה מההשתתפות העצמית המשולבת ברפואת שיניים ומקסימום כיס שיכולים לחול כאשר כיסוי שיניים לילדים מוטמע בתוכנית בריאות. אך למבטחים יש את הגמישות לתכנן תוכניות אלה עם כיסוי שיניים חזק יותר לניכוי ילדים מראש, כך שיש מגוון רחב של עיצובי תכניות. כפי שקורה בדרך כלל בכל הנוגע לביטוח בריאות, אין גישה מתאימה לכל אחד.
סובסידיות פרימיום וכיסוי שיניים לילדים
אבל מה עם סובסידיות פרמיה? הרעיון העומד מאחורי סבסוד הפרימיום הוא שהסובסידיות יהפכו את עלות הכיסוי למשתלמת, וכיסוי זה אמור לכלול את עשרת היתרונות הבריאותיים החיוניים. אך סובסידיות פרמיה מבוססות על עלות תוכנית הבריאות המדהימה בכל אזור (כלומר תוכנית הכסף השנייה בעלות הנמוכה ביותר), וכפי שתואר לעיל, לעיתים תכניות בריאות אלה אינן כוללות כיסוי שיניים לילדים.
בתחילה לא הייתה דרך לטפל בבעיה זו. התמיכות חושבו על סמך תכנית הייחוס, שלעיתים כללה כיסוי שיניים לילדים משולב ולעתים לא (לעתים קרובות יותר, לא אלא אם כן המדינה נדרשת לכל תוכניות הבריאות בתמורה להטמיע שיניים בילדים - מכיוון שתוכנית הייחוס. היא תוכנית הכסף השנייה בעלות הנמוכה ביותר באזור נתון, ותוכניות עם כיסוי שיניים לילדים מוטבעים נוטות להיות בין האפשרויות היקרות יותר, ולא מהנמוכות ביותר.
אולם בסוף שנת 2016 פרסם מס הכנסה כלל סופי ששינה את אופן חישוב הסבסוד של הפרמיה ביחס לכיסוי שיניים לילדים. הכלל נכנס לתוקף בשנת 2019, והוא שינה את אופן חישוב מחיר התוכנית הייחודית על ידי הבורסה (שמירה יש לזכור כי זה המחיר שעליו מבוסס סבסוד הפרמיה של מבקש, ללא קשר לתוכנית בה המשפחה בוחרת).
על פי הכלל החדש, הבורסה משלבת למעשה את עלות כיסוי השיניים לילדים בעת קביעת סכום העלות של תוכנית הייחוס לכיסוי המשפחה. אם כל תוכניות הכסף הזמינות כוללות כיסוי שיניים לילדים משובץ (כפי שקורה בחלק מהמדינות הדורשות גישה זו), ניתן להזמין את התוכניות לפחות מהיקרות ביותר. התוכנית השנייה הכי פחות יקרה היא תוכנית הבנצ'מרק, והפרמיה שלה משמשת לחישוב סבסוד הפרמיה של הנרשמים.
אך אם אחת או יותר מתוכניות הכסף הזמינות אינן כוללות כיסוי שיניים לילדים מוטבע, כעת יש להביא בחשבון את עלות כיסוי השיניים. לשם כך, הבורסה בוחנת את תוכניות השיניים העומדות בפני עצמם וקובעת את חלק הפרמיות שלהן המיוחסות להטבות ילדים (כך שאם מבוגרים נרשמים גם הם לתוכנית השיניים, חלקם מהפרמיה לא נספר). נבחרה תכנית השיניים עם הפרמיות השנייה הנמוכה ביותר, וסכום זה מתווסף לעלות תוכניות הכסף הזמינות שאינן כוללות כיסוי שיניים לילדים משובץ.
משם, הבורסה מזמינה את תוכניות הכסף מהפרמיה הנמוכה לגבוהה ביותר, כאשר העלות בגין תוכנית השיניים העצמאית לילדים מתווספת לפרמיות עבור כל תכניות כסף שאינן כוללות כיסוי שיניים לילדים משובץ. מרשימה זו נבחרה התוכנית השנייה בעלות הנמוכה ביותר (תוכנית בנצ'מרק) שלה סה"כ הפרמיה משמשת לחישוב הסבסוד של הנרשם. תוכנית הסמן עשויה בסופו של דבר להיות תוכנית בריאות הכוללת כיסוי שיניים לילדים משובץ, או שהיא עשויה להיות שילוב של תוכנית בריאות ותוכנית שיניים עצמאית.
למשפחות עדיין יש אפשרות לבחור את התוכנית או התוכניות המתאימות ביותר לצרכיהן, אך הכלל החדש מבטיח כי העלות של כיסוי שיניים לילדים נלקחת בחשבון כאשר מחושבים סבסוד פרמיה בבורסה.