תוֹכֶן
בעת הגשת בקשה לביטוח בריאות או רפואי, יהיו מספר פסקי דין המשמשים את החתמים כדי לקבוע כמה הם יגבו ממך כדי לבטח אותך.מכיוון שעל פי החוק, המבטחים אינם יכולים עוד לסרב לבטח אותך (נכון לחוק החוק לטיפול במחיר סביר), עליהם במקום זאת לקבוע כמה יעלה לשלם עבור הטיפול שלך, ואז הם מוסיפים לסכום הרווח שהם מצפים לו. להכין גם כן. הסך הכולל יכלול את פרמיית ביטוח הבריאות שלך.
איסוף הנתונים הרפואיים
על מנת לקבל את השיפוט, הם ירכשו נתונים ממגוון מקורות; נאספו נתונים שנאספו אודותיך ובריאותך שכנראה לא ידעת מעולם. בין פיסות הנתונים הללו יהיה דוח הלשכה למידע רפואי, ציון האשראי שלך, היסטוריית המרשם שלך וציון ההיצמדות לתרופות.
לרובנו אין מושג שמישהו מלבד עצמנו או הרופאים שלנו, מקיים היסטוריה של המרשמים שלנו. למעשה, את ההיסטוריה ניתן לרכוש על ידי מבטחים ואחרים משתי חברות. מסד הנתונים IntelliScript (המיוצר על ידי חברה בשם Milliman) ומסד הנתונים MedPoint (המיוצר על ידי חברה בשם OPTUMInsight) עוקבים אחר נתונים אלה ואז מוכרים אותם לחברות ביטוח בריאות, נכות וביטוח חיים.
מכיוון שהמידע נוגע לבריאותם וטיפולם של אנשים פרטיים, שתי החברות הללו נדרשות לציית לחוקי HIPAA. הם לא יכולים למכור או לשתף את המידע ללא רשותך. עם זאת, על מנת להגיש בקשה לביטוח בריאות, אתה נדרש לתת אישור זה.
כדי לאסוף נתונים אלה בצורה שהם יכולים למכור למבטחים, מידע על רכישת IntelliScript ו- MedPoint ממנהלי יתרונות הרוקחות (PBM). מכשירי PBM נעים בין בית המרקחת הפינתי שלך (שהוא ככל הנראה חלק מרשת גדולה יותר) לבתי מרקחת גדולים להזמנות דואר כמו ExpressScripts או CVS Caremark. כאשר אתה ממלא את המרשמים שלך בכל אחד ממרכיבי ה- PBM, הם יכולים לעקוב אחר מי הרופא שלך (ולפיכך מה המומחיות שלו), את התרופות והמינונים שרופא רשם לך מכל סיבה שהיא, בין אם מילאת או לא. את המרשם, והאם הוא מילא מחדש או לא.
מתוך נתונים אלה הם יכולים להסיק מספר מסקנות:
- הם יכולים להבין מהי האבחנה שלך, או לפחות התקרבות קרובה, ולכן האם יש לך (או הייתה לך) בעיה חריפה (כזו שתיעלם) או בעיה כרונית (אשר תחזור על עצמה מדי פעם או שתטריד אותך בגלל בשאר חייך).
- הם יכולים גם לדעת באיזו מידה האבחנה שלך משפיעה עליך על פי חוזק המינון או באיזו תדירות הרופא שלך חושב שאתה צריך לקחת את זה. בעיה חריפה אולי לא תטריד אותך יותר, ולכן זה לא יעלה להם הרבה כסף, אם בכלל. אך בעיה כרונית, כמו סוכרת או מחלות לב, אפילו רק לחץ דם גבוה, עלולה להתייקר מאוד לאורך זמן. כאשר הם רואים בעיות כרוניות שהן בכלל מתקדמות, זה יהיה רמז לחתמים שהם צריכים להקרין עוד יותר עלות לחברה ולהעלות את הפרמיות שלך בהתאם.
- הם יכולים לקבוע אם יש לך מחלות נלוות, כלומר, יותר מדבר אחד לא בסדר איתך. השילוב של בעיות רפואיות יכול לעלות להם אפילו יותר מעלות הטיפול בכל בעיה בנפרד. לדוגמא, עלות הטיפול במחלות לב וסרטן בו זמנית יכולה להיות יקרה יותר מטיפול במחלות לב בחולה אחד בתוספת סרטן בחולה אחר.
- הנתונים ישקפו עד כמה אתה ממלא את המרשמים שלך באופן קבוע ולפיכך, האם אתה חסיד או לא. זהו מידע דומה לזה שמוקרן על ידי ציון ההיצמדות לתרופות של FICO, אשר החתמים עשויים להשתמש בהם כדי להשוות. אם אתה חסיד, כמובן, למרשמי התרופות שלך תהיה עלות שהם יכולים להקרין. אבל זה עשוי גם לומר להם, בהתאם לאבחון שלכם, שאתם שולטים בבעיה ולכן לא יהיו עלויות גדולות יותר בטווח הקצר שלא צפויות.
- החתמים גם יבדקו אם קיבלו מרשם לתרופות כאב למשך זמן כלשהו. אם היית זקוק להם לפני כמה שנים אך לא מילאת מרשם עבורם לאחרונה, לא תהיה הוצאה נוספת. אך אם אתה נוטל כרגע גלולות כאב, ואם המינון גדל בכוחו או בתדירותו, זה יהיה הדגל האדום לחתמים שהם צריכים להעלות את עלות הפרמיות שלך. הם עשויים לנסות להעריך אם אתה משתמש בסמים, למשל. לחלופין, הם עשויים להחליט לגבות ממך יותר על בעיות גדולות עוד יותר, אשר עלולות להיגרם אם תמשיך לחפש טיפול בכאביך, או אפילו יותר הוצאות בסמים לכאב.
יכולות להיות מסקנות אחרות שהחברות האלה מסיקות גם מהשימוש בהיסטוריית המרשמים שלך. ולאורך זמן, ככל שיותר ויותר מידע זמין ממקורות נוספים כמו כרטיסי תגמול נאמנות, החתמים ישפוטו בהיבטים נוספים של אופן ניהולך את חייך ותמחר את דמי הביטוח שלהם בהתאם.
הגנת מטופלים
למרבה הצער, אין שום הבדל אם מסקנותיהם ופסיקותיהם נכונות או אינן נכונות. והעלות עבורך תתבסס על מסקנות אלה, לא משנה עד כמה הן עשויות להיות שגויות.
אין מעט או כלום שמטופלים יכולים לעשות כדי להגן על עצמם מפני מידע זה, למעט לוודא שנתוני היסטוריית המרשם נכונים. מכיוון שהוא משמש לקביעת עלות הביטוח שלך, הן על IntelliScript והן על ידי MedPoint, על פי החוק, לציית לחוק דיווח האשראי ההוגן (FCRA.) כלומר, בדיוק כמו ציון האשראי שלך, אתה יכול לבקש עותק של בית המרקחת שלך. דוח היסטוריה בחינם מאחד מהארגונים הללו אחת לשנה, או בנקודה בה אתה נדחה בביטוח חיים או נכות.
השג את התיקים הרפואיים שלך
זה הגיוני אם אתה בשוק ביטוח הבריאות, שתשיג עותק של התיקים הרפואיים שלך (כל הרשומות, לא רק ההיסטוריה התרופתית שלך), בדוק אותם בקפידה ותקן את כל השגיאות.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל