מהו ביטוח משנה ולמה מדינות רודפות אחריו?

תוֹכֶן

• שימוש הולך וגדל
• איך הם עובדים
• המדינות המשתתפות: תוכניות שהיו בתוקף
• מדינות מאושרות וממתינות לביטוח משנה בשנת 2020 וב -2021

הדרך הפשוטה ביותר לחשוב על ביטוח משנה היא כביטוח למבטחים. אנו קונים ביטוח בריאות על מנת להגן על עצמנו מפני מצב בו נצטרך לבזבז סכום כסף משמעותי על טיפול רפואי. ביטוח משנה, כאשר נעשה בו שימוש, נכנס ומכסה חלק מהעלות (שחברת הביטוח אחרת תצטרך לשלם בעצמם) ברגע שהתביעה הכוללת מגיעה לסכום מסוים, או כאשר לנרשמים יש מצבים רפואיים בעלות גבוהה.

הפרטים הספציפיים של אופן פעולתה של תוכנית ביטוח המשנה ישתנו מתוכנית אחת לאחרת, אך הרעיון הבסיסי הוא שתוכנית ביטוח המשנה קולטת חלק מהעלות במקום שהמבטח יצטרך לשלם אותה. זה מתבטא בפרמיות ביטוח נמוכות יותר, כך שאנשים רבים יותר יכולים להרשות לעצמם ביטוח בריאות.

שימוש הולך וגדל

החוק לטיפול במחיר סביר כלל תוכנית ביטוח משנה ארצית ארצית לשוק הפרטי, אך היא נמשכה רק עד שנת 2016. עם זאת, מדינות יכולות להקים תוכניות ביטוח משנה ארוכות טווח משלהן, וכמה מהם עשו זאת.

מדינות פונות יותר ויותר לתוכניות ביטוח משנה במטרה לייצב את שוקי הביטוח האישיים שלהן (כלומר, הכיסוי שאנשים קונים בעצמם, דרך הבורסה או מחוץ לבורסה, ולא באמצעות מעסיק או הממשלה).

אלסקה החלה להפעיל תוכנית ביטוח משנה ממלכתית בשנת 2017, ושש מדינות אחרות עקבו אחריה: אורגון, מינסוטה, ויסקונסין, מיין, מרילנד וניו ג'רזי. כמה מדינות אחרות, כולל קולורדו, דלאוור, מונטנה, צפון דקוטה, פנסילבניה. ורוד איילנד רק השיקו את תוכניות ביטוח המשנה שלהם בשנת 2020 או מחכים שייכנסו לתוקף בשנת 2021.

איך הם עובדים

מדינות יכולות לבחור טכנית לממן באופן מלא תוכניות ביטוח משנה משלהן, אך הן ישאירו הרבה כסף פדרלי על השולחן אם יעשו זאת. במקום זאת, מדינות משתמשות בוויתורי 1332 כדי להבטיח שחלק מהמימון לביטוח המשנה שלהן מגיע מהממשלה הפדרלית. למרות שניתן להשתמש בוויתורים 1332 למגוון שינויים חדשניים, כמעט כל הצעות הוויתור על 1332 שהוגשו הוגשו לצורך הקמת תוכניות ביטוח משנה.

בקצרה, הרעיון הוא שתוכנית ביטוח המשנה מוזילה את עלות ביטוח הבריאות, מה שאומר שסבסוד הפרמיה לא צריך להיות גדול בכדי לשמור על כיסוי במחיר סביר, וזה חוסך כסף לממשל הפדרלי (שכן סובסידיות הפרמיה הן במימון הממשלה הפדרלית). באמצעות ויתור על 1332, המדינה יכולה לשמור על החיסכון ולהשתמש בו למימון תוכנית ביטוח המשנה. הכסף הזה מכונה חסכון "מעבר" מכיוון שהוא מועבר למדינה.

מדינות בדרך כלל צריכות לבוא עם חלק מהכסף לביטוח משנה בכוחות עצמם, ולכן לעיתים קרובות יש הערכה לגבי תוכניות הביטוח במדינה על מנת לגייס את ההכנסות שהמדינה זקוקה למימון תוכנית ביטוח המשנה שלה. אך מדינות יכולות לנקוט בגישות יצירתיות בכדי להגיע למימון הדרוש להן.

כאשר הכל נאמר, תוכנית ביטוח המשנה מביאה לפרמיות נמוכות יותר, שכן המבטחים יודעים שחלק מתביעות העלות הגבוהה שלהם יכוסו על ידי תוכנית ביטוח המשנה. כאשר הפרמיות נמוכות יותר, יותר אנשים יכולים להרשות לעצמם לקנות ביטוח בריאות, וזה נכון במיוחד עבור אנשים שאינם זכאים לסובסידיות פרמיה מכיוון שהם צריכים לשלם בעצמם את כל עלות הכיסוי.

התוצאה הסופית של תוכנית ביטוח משנה היא שפרמיות בשוק האישי של המדינה נמוכות מכפי שהיו בדרך כלל, וליותר אנשים יש כיסוי. במדינות שהטמיעו תוכנית ביטוח משנה, הפרמיות ירדו או רק גדלו בצניעות רבה. בחלק מהמדינות, זה עומד בניגוד חד לעליית שיעורים משמעותית מאוד בשנים קודמות.

המדינות המשתתפות: תוכניות שהיו בתוקף

אלסקה

אלסקה הייתה המדינה הראשונה שהקימה תוכנית ביטוח משנה, שנכנסה לתוקף בשנת 2017. היא מומנה על ידי המדינה באותה שנה, אך אלסקה הבטיחה מימון מעבר דרכי פדרלי לתוכנית ביטוח המשנה שלה החל משנת 2018.

על פי התנאים של תוכנית ביטוח המשנה באלסקה, 100% מתביעות השוק האינדיבידואליות מכוסות על ידי תוכנית ביטוח המשנה אם מזוהים את הנרשמים (באמצעות תביעותיהם הרפואיות) כבעלי לפחות אחד מ -33 מצבים רפואיים בעלות גבוהה.

על פי תנאי הוויתור על אלסקה בשנת 1332, קיבלה המדינה מימון של 75 מיליון דולר לפדרלי מעבר לשנה הקלנדרית 2020.

מיין

למיין הייתה תוכנית ביטוח משנה בשנת 2012 (לפני שתכנית הביטוח הזמני של ACA נכנסה לתוקף בשנת 2014) והיא הוחזרה בשנת 2019. האיגוד לביטוח משנה חוזר בגין מיין (MGARA) מחייב או מאפשר למבטחים למסור פוליסות ל- MGARA כאשר למבוטח יש גבוה - מצב רפואי מסוכן.

גמילה היא חובה כאשר תביעות מבוטחים מצביעות על כך שיש להן לפחות אחד משמונה מצבים רפואיים בעלות גבוהה (סרטן הרחם; סרטן גרורתי; סרטן הערמונית; מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD); אי ספיקת לב; זיהום ב- HIV; אי ספיקת כליות; דלקת מפרקים שגרונית). אך למבטחים יש גם אפשרות לוותר על הכיסוי מרצונם כאשר למבטחים תנאים אחרים בעלות גבוהה.

מרגע שהפוליסה נמסרת ל- MGARA, המבטח מעביר 90% מהפרמיה (ששולמה על ידי בעל הפוליסה ו / או סובסידיות פרמיה אם התוכנית נרכשה באמצעות הבורסה) ל- MGARA. בתורו, MGARA מרימה את הכרטיסייה לחלק מעלות התביעות, תלוי כמה גבוהה התביעה.

בגין פוליסות מוסגרות, MGARA תשלם 90% מהתביעות שבין 47,000 $ ל -77,000 $, ו- 100% מהתביעות שנעות בין 77,000 $ עד מיליון דולר. MGARA תסייע גם לכיסוי תביעות מעל מיליון דולר, בתיאום עם הפדרל. תוכנית התאמת סיכונים (התאמת סיכונים תכסה 60% מהתביעות מעל מיליון דולר בשנת 2019, ולכן MGARA צופה כיסוי של 40% האחרים במצב זה).

על פי תנאי הוויתור על מיין 1332, קיבלה המדינה 26 מיליון דולר במימון מעבר פדרלי לשנת 2020.

מרילנד

תוכנית ביטוח המשנה של מרילנד מנוהלת על ידי בורסת מרילנד לטובת בריאות (כלומר, בורסת ביטוח הבריאות הממשלתית במרילנד) ונכנסה לתוקף בשנת 2019. התוכנית תשלם 80% מתביעות השוק הבודדות שבין 20,000 ל -250,000 דולר. נקודת היקשרות של 20,000 $ נמוכה בהרבה ממה שרוב המדינות האחרות השתמשו בהן, ולכן התוכנית של מרילנד תכסה הרבה יותר תביעות מאשר תוכניות ביטוח משנה של מדינות אחרות.

ההשפעה המשמעותית של תוכנית ביטוח המשנה של מרילנד ניכרת בשינויי הפרמיה שביצעו המבטחים לשנת 2019: לפני שאושרה תוכנית ביטוח המשנה, המבטחים הציעו העלאות שיעורי ממוצע של כ -30%. לאחר אישור תוכנית ביטוח המשנה, הגישו המבטחים תעריפים חדשים (שאושרו לאחר מכן על ידי הרגולטורים) שהסתכמו בפרמיה ממוצעת.לְהַקְטִין של יותר מ -13%.

על פי תנאי הוויתור על מרילנד ב –1332, קיבלה המדינה מימון של מעבר פדרלי של 447 מיליון דולר בשנת 2020.

מינסוטה

תוכנית ביטוח המשנה של מינסוטה נכנסה לתוקף בשנת 2018. תוכנית ביטוח המשנה של מינסוטה, המכונה תוכנית ביטוח המשנה של מינסוטה, תכסה 80% מתביעות השוק האינדיבידואליות שבין 50 ל -250 אלף דולר.

על פי תנאי הוויתור על מינסוטה ב- 1332, קיבלה המדינה כמעט 86 מיליון דולר במימון מעבר פדרלי לשנת 2020.

ניו ג'רזי

תוכנית הביטחון הפרמיה לביטוח בריאות בניו ג'רזי נכנסה לתוקף בשנת 2019. היא תפצה למבטחי שוק בודדים בגין 60% מעלות התביעות שבין 40,000 ל -215,000 $.

על פי תנאי הוויתור על ניו ג'רזי ב- 1332, קיבלה המדינה מימון של מעבר פדרלי של 190 מיליון דולר לשנת 2020.

אורגון

תוכנית ביטוח המשנה של אורגון נכנסה לתוקף בשנת 2018 ותשלם 50% מתביעות השוק הבודד עד מיליון דולר. נכון לשנת 2019, נקודת ההתקשרות (כלומר הסכום המינימלי אליו תביעה צריכה להגיע כדי להיות זכאי לכיסוי ביטוח משנה. ) הוא 90,000 $.

ויסקונסין

תוכנית היציבות הבריאותית של ויסקונסין (WIHSP) נכנסה לתוקף בשנת 2019. נכון לשנת 2020 היא תכסה 50% מתביעות השוק האינדיבידואליות שבין 40,000 $ ל 175,000 $.

על פי תנאי הוויתור על ויסקונסין ב –1332, קיבלה המדינה כמעט 142 מיליון דולר במימון מעבר דרכי פדרלי לשנת 2020.

מדינות מאושרות וממתינות לביטוח משנה בשנת 2020 וב -2021

כמה מדינות נוספות חוקקו חקיקה בשנת 2019 בכדי להפעיל את הכדור בתוכניות ביטוח משנה שנכנסו לתוקף בשנת 2020 או צפויות לצאת לדרך בשנת 2021:

קולורדו

קולורדו ביקשה אישור פדרלי לוויתור על 1332 המאפשר למדינה ליישם תוכנית ביטוח משנה בשנת 2020 ובשנת 2021. הצעת המדינה ייחודית בכך שהיא תספק רמות שונות של ביטוח משנה באזורים שונים במדינה, עם היתרונות הגדולים ביותר לאזורים בהם הפרמיות הן הגבוהות ביותר.

תוכנית ביטוח המשנה המוצעת תפצה בממוצע 60% מהתביעות שבין 30,000-400,000 $. אך באזורי המדינה שבהם הפרמיות הן הגבוהות ביותר, תוכנית ביטוח המשנה תשלם 84% מהתביעות הללו, ואילו היא תשלם רק 45% באזורים שבהם הפרמיות כיום הנמוכות ביותר.

דלאוור

על פי הצעת הוויתור על דלאוור ב- 1332, המדינה תכננה תוכנית ביטוח משנה שתכסה 75% מהתביעות שבין 65,000 ל -215,000 $. התוכנית נכנסה לתוקף בשנת 2020.

מונטנה

על פי הצעת הפטור ממונטנה משנת 1332, תוכנית ביטוח המשנה של המדינה צפויה להחזיר למבטחים 60% מהתביעות הנעות בין 40,000 $ לבין הערכה של 101,750 $. הויתור על 1332 אושר ל -1 בינואר 2020 עד 31 בדצמבר 2024.

צפון דקוטה

על פי הצעת הויתור של צפון דקוטה מ 1332, תוכנית ביטוח המשנה של המדינה תשלם 75% מהתביעות שבין 100,000 ל -1,000,000 $ (לכן התביעות צריכות להיות גדולות יותר בצפון דקוטה לפני שתוכנית ביטוח המשנה תיכנס, אך היא תמשיך לשלם לרוב התביעה בסכומים גבוהים בהרבה מתוכניות ביטוח המשנה של רוב המדינות). הויתור אושר ותוכנית ביטוח המשנה החלה ב -1 בינואר 2020.

פנסילבניה

בפברואר 2020 הגישה פנסילבניה הצעת ויתור 1332 למרכזי ארה"ב לשירותי Medicare & Medicaid (CMS) וכעת היא ממתינה לאישור.

פנסילבניה מתכננת לעבור גם לבורסת ביטוח בריאות ממלכתית (ולהפסיק להשתמש ב- HealthCare.gov) בשנת 2021. זה צפוי לייצר חיסכון שנתי של 40-50 מיליון דולר, שהמדינה מתכננת להשתמש בו למימון חלקו מהעלות. של תוכנית ביטוח המשנה.

רוד איילנד

תוכנית ביטוח המשנה של רוד איילנד אושרה על ידי CMS ונכנסה לתוקף בשנת 2020. על פי הצעת הויתור של רוד איילנד 1332, התוכנית תקיף 50% מהתביעות שבין 40,000-97,000 $. המדינה מעריכה שתוכנית ביטוח המשנה תביא לפרמיות. שהם נמוכים בכ- 6% בשנת 2020 ממה שהיו היו ללא תוכנית ביטוח המשנה.

מדינות נוספות

זה צפוי כי מדינות אחרות יבקשו 1332 ויתורים ליישום תוכניות ביטוח משנה משלהן בשנים הבאות. לביטוח משנה בדרך כלל יש תמיכה דו-מפלגתית והמדינות שיישמו אותה עד כה רואות מאוד את היציבות בשווקים האישיים שלהן, עם עליות פרמיה מושתקות בהרבה (או ירידות, במקרים רבים) בהשוואה לשנים קודמות.

אולם מכשול אחד הוא הבטחת חלק המדינה במימון הדרוש לתשלום ביטוח משנה. מימון פדרור דרכי מכסה בדרך כלל חלק משמעותי מהעלות, אם כי הוא משתנה ממדינה למדינה אחרת. אבל מדינות עדיין צריכות לכסות חלק מהעלות, וזה כבר לא התחיל בתחומים מסוימים.

הסנאט בקולורדו, למשל, דחה את החקיקה בשנת 2018 שתאפשר למדינה להקים תוכנית ביטוח משנה, מחשש שלא יהיה הוגן לחייב במס את כל תוכניות ביטוח הבריאות במדינה בכדי לכסות את חלקה של המדינה עלות ביטוח משנה (בסנאט של קולורדו היה רוב רפובליקני באותה נקודה, אך הוא קיבל רוב דמוקרטי החל משנת 2019; מאמצי המחוקקים להעביר חקיקה לביטוח משנה הצליחו כשניסו שוב בשנת 2019).

משרד הביטוח של ויומינג אישר תוכנית ביטוח משנה, ולמרות שחקיקת ביטוח משנה שהועברה בבית ויומינג בשנת 2019 עם תמיכה כמעט פה אחד, הצעת החוק מתה בסנאט כאשר המחוקקים לא יכלו להסכים להערכה של 1% שהתוכנית הייתה מטילה על ויומינג. חברות ביטוח.

אז ביטוח משנה אוניברסלי מבוסס מדינה הוא בהחלט לא מובן מאליו. אך סביר להניח שהוא יאומץ במדינות נוספות כאשר ההשפעות המייצבות את השוק של ביטוח משנה מתבררות במדינות המאמצות המוקדמות.

מה קובע את העלות של תוכנית ביטוח בריאות?