תוֹכֶן
החוק שנחתם בחוק על ידי הנשיא ברק אובמה בשנת 2010, חוק הגנת המטופלים וטיפול במחיר סביר - המכונה בדרך כלל חוק הטיפול המשתלם או ACA - אחראי על הרפורמות הגורפות ביותר במערכת הבריאות של ארצות הברית מאז המעבר של מדיקר ומדיקייד בשנת 1965. .רקע כללי
במחלוקת חריפה על פי מפלגות התנגדו הרפובליקנים לחוק הטיפול במחיר סביר, תוך שימוש בלעג בביטוי Obamacare לתיאור החוק. אך יש לציין שלמרות שאף רפובליקנים לא הצביעו להצעת החוק הסופית, תהליך הקמת ה- ACA היה מאוד דו מפלגתי. של החוק. אך המחלוקת בנוגע ל- ACA נמשכה גם לאחר המעבר, עם אתגרים רבים בבית המשפט לחוק; החקיקה נותרה שנויה במחלוקת תחת ממשל טראמפ.
מה האם הרפורמות?
ה- ACA יישם מגוון רחב של רפורמות. חלקן יותר מאחורי הקלעים, כולל רפורמות בתשלומים, יעילות במערכת Medicare והתמקדות בטיפול ערכי. אך רבות מהרפורמות שינו משמעותית את הנוף של ביטוח הבריאות באמריקה, כולל כיסוי, גישה , וזולה. עיקר הרפורמות הפונות לצרכן אלה חלו על השוק האינדיבידואלי, ובמידה מסוימת, על שוק הקבוצות הקטנות. אך חלו שינויים גם בשוק הקבוצות הגדולות ובמדיקר ומדיקייד. לפניכם סיכום של כמה מהשינויים החשובים ביותר (שימו לב כי תוכניות סבתא וסבא פטורות מדרישות ACA רבות, אך לא כולן):
כיסוי נושא מובטח בשוק הפרטי
כל תוכניות הבריאות הרפואיות העיקריות שנרכשו מאז 2014 הובטחו. ה- ACA מונע ממבטחים לסרב לכסות אנשים עם מצב שהיה קיים מראש, או לגבות מהם פרמיות גבוהות יותר בגלל מצב שהיה קיים. זה נכון גם בבורסות ומחוצה לה ומהווה שינוי משמעותי מאופן תפקודו של השוק האישי לפני שנת 2014 כמעט בכל מדינה. [שים לב שלמרות שתוכניות בריאות לטווח הקצר מכונות לעתים תכניות רפואיות מרכזיות, הן אינן מוסדרות על ידי ה- ACA והן עדיין משתמשות בחיתום רפואי.]
בורסות לביטוח בריאות
יצירת בורסות ביטוח בריאות, או שוקי שוק, בהם אנשים ומשפחות - ובמדינות מסוימות, עסקים קטנים - עשויים לרכוש תוכניות ביטוח בריאות מוסמכות. שים לב שיש רק חילופי רשמיות אחת בכל מדינה. ברוב המדינות מדובר ב- HealthCare.gov, אך DC ו- 12 מדינות מקיימות מרכזיות ממשלתיות ומשתמשות באתרים שלהן לצורך הרשמה. ניתן לרכוש תוכניות רפואיות גדולות בודדות ישירות מחברות הביטוח (למעט DC, כאשר כל התוכניות נמכרות דרך הבורסה), והכיסוי עדיין מובטח.
חלונות הרשמה מוגבלים
לא משנה אם כיסוי רפואי עיקרי נרכש דרך הבורסה או ישירות ממבטח, הוא זמין רק במהלך ההרשמה הפתוחה או בתקופת הרשמה מיוחדת (למעט נבאדה, שם ניתן לרכוש אותה כל השנה אך עם תקופת המתנה לפני זה נכנס לתוקף). לפני ה- ACA ניתן היה לרכוש כיסוי רפואי מרכזי בכל עת, אך המועמדים היו כפופים לחיתום רפואי כמעט בכל מדינה.
סובסידיות פרימיום
ACA מספקת לרוכשים בעלי הכנסה נמוכה ובינונית סובסידיות (זיכויי מס פרמיה) כדי להפוך את קניית ביטוח הבריאות ליותר משתלמת. כדי להיות זכאים לסובסידיות פרמיה אלה, לנרשמים לא יכולה להיות הכנסה מעל 400% מרמת העוני, או 103,000 $ למשפחה של ארבע נפשות בשנת 2020. אין סיוע פיננסי זמין מעל 400% מרמת העוני (אלא אם כן אתה בקליפורניה. , שבה תוכנית מדינה משלימה את הסובסידיות הפדרליות), כך שהמחיר המשתלם של ביטוח בריאות הוא הרבה יותר סובייקטיבי עבור אנשים עם הכנסה מעל לרמה זו.
הפחתות בשיתוף עלויות
יש גם סובסידיות להפחתת עלויות הכיס של נרשמים הזכאים שבוחרים תוכניות כסף בבורסה (הכנסות לא יכולות לעלות על 250 אחוז מרמת העוני או 64,375 דולר למשפחה של ארבע נפשות בשנת 2019). סובסידיות אלה עוזרות לשפר את הגישה לשירותי הבריאות על ידי הפחתת סכום הכסף שעל הנרשמים לשלם כאשר הם מקבלים טיפול רפואי.
מנדט פרטני
במשך שנות המס 2014 עד 2018, ACA הטילה קנס מס גם על אלה שנותרו לא מבוטחים; העונש נכנס לתוקף בשנת 2014, ובהדרגה עלה לרמתו המקסימלית עד 2016. אך למרות שיש עדיין חוק המחייב את מרבית האמריקאים לשמור על כיסוי מינימלי של ביטוח בריאות חיוני, העונש בגין אי ציות הופחת ליום 0 בינואר 2019. , על פי תנאי חוק הורדת המס ועבודה (HR1) שנחקק בסוף 2017. אנשים אינם כפופים עוד לקנסות בגין היותם לא מבוטחים אלא אם כן הם גרים באחת המדינות בהן המנדטים (ועונשים) פרטניים מבוססי מדינה. יושמו.
ביטול מגבלות החיים והשנות
ה- ACA ביטל את מכסי הדולר השנתיים והחיים לכל החיים בכמה חברת ביטוח תשלם עבור הבריאות המכוסה של המבוטח (יתרונות בריאותיים חיוניים), ומגבילה מקסימום כיס. תוכניות בריאות בקבוצות גדולות אינן נדרשות לכסות את כל היתרונות הבריאותיים החיוניים (עם זאת, רובן), אך עבור כל היתרונות הבריאותיים החיוניים שהן מכסות, הן אינן יכולות להטיל מגבלות דולריות על התשלום עבור שירותים אלה.
יתרונות בריאותיים חיוניים
ה- ACA מחייב תכניות ביטוח בריאות בשוק הפרטי ובקבוצות קטנות כדי לכסות עשרה יתרונות בריאותיים חיוניים. אחת מקטגוריות התועלת הבריאותיות החיוניות היא טיפול מונע, ומגוון רחב של שירותי טיפול מונע נדרש לכיסוי ללא חלוקת עלויות. למרות שתכניות קבוצות גדולות אינן נדרשות לכסות את הרשימה המלאה של היתרונות הבריאותיים החיוניים, תוכניות קבוצות גדולות שאינן סבא נדרשות לכסות טיפול מונע ללא חלוקת עלויות.
דרישות ערך אקטואריות
בשוק הקבוצות הבודדות והקבוצות הקטנות, כל התוכניות שהונפקו מאז 2014 (למעט תוכניות קטסטרופליות בשוק הפרט) צריכות להשתלב באחת מארבע רמות "מתכת" שנקבעות על פי ערך אקטוארי.
מנדט מעסיק
ה- ACA מחייב מעסיקים גדולים - אלה עם 50 עובדים במשרה מלאה או יותר - להציע ביטוח בריאות בעל ערך מינימלי בר השגה לכל העובדים במשרה מלאה (30+ שעות בשבוע), או להסתכן בעונש במסגרת הוראת האחריות המשותפת של המעסיק. על המעסיקים לוודא שהכיסוי נחשב למשתלם עבור העובד, אך אין מבחן סביר לעלות כיסוי בני המשפחה במסגרת התוכנית. בגלל האופן שבו זה עובד וכיצד נקבעת זמינות הסבסוד בבורסות, יש אנשים שלא מצליחים להשיג כיסוי בר השגה בגלל מה שמכונה "התקלה המשפחתית".
הרחבת התרופות והמעבר לזכאות מבוססת MAGI
מדיקייד כיסתה היסטורית אמריקאים בעלי הכנסה נמוכה ונכסים נמוכים שהיו גם בהריון, ילדים, הורים לילדים קטינים, נכים או קשישים. ה- ACA קרא להרחיב את Medicaid כדי לכסות מבוגרים בגילאי 19-64 (כולל כאלה שאינם ילדים ואינם בהריון או נכה) עם הכנסה של עד 138% מרמת העוני (133% בתוספת התעלמות מהכנסה של 5%) ). החוק גם העביר חלק מאוכלוסיות Medicaid למערכת זכאות הרואה רק הכנסה, מבלי לקחת בחשבון נכסים. אך פסק דין של בית המשפט העליון בשנת 2012 הפך את הרחבת Medicaid לבחירה עבור כל מדינה, ועדיין ישנן 14 מדינות (נכון לשנת 2019) שלא נקטו כל פעולה לקראת הרחבת Medicaid. כתוצאה מכך ישנם 2.5 מיליון אמריקאים שנתפסו בפער הכיסוי של מדיקייד - הכנסותיהם נמוכות מדי לסובסידיות פרמיה, אך הן גם אינן זכאיות למדיקייד.
שיפורים במדיקר
ה- ACA סגר בהדרגה את חור הסופגניות של Medicare Part D, והוסיף יתרונות טיפול מונע חדשים ל- Medicare.
חלקים מסוימים בחוק הטיפול המשתלם עוכבו או בוטלו
חלקים מסוימים ב- ACA לעולם לא יושמו: כפי שצוין לעיל, בית המשפט העליון אישר הוראה שהייתה מושכת את המימון הפדרלי של Medicaid למדינות שלא הציעו את Medicaid לעוד אנשים. מרבית המדינות בכל מקרה הרחיבו את מדיקייד, אך חלקן ממשיכות להתנגד להרחבה, ומשאירות 2.5 מיליון בני אדם ב -14 מדינות ללא גישה ממשית לסיקור.
בנוסף, הקונגרס ביטל את מתן הטיפול הסיעודי ב- ACA, המכונה חוק CLASS, בינואר 2013 לאחר שמשרד הבריאות והשירותים האנושיים קבע שהוא אינו ניתן לביצוע.
היבטים רבים של ה- ACA עוכבו, כולל המעביד האחראי על שיתוף האחריות (הוא נכנס לתוקף בשנת 2015, ולא בשנת 2014, ולא הושלם במלואו עד 2016), מס קדילאק (אמור להיכנס לתוקף בשנת 2022, אך ככל הנראה יבוטלו לפני כן), והפסקת תוכניות שאינן סבא, שאינן תואמות ACA, שהונפקו לפני 2014 (תוכניות אלה הן מעבר או "סבתא", והן מורשות להמשיך בתוקף עד בסוף 2020, לפי שיקול דעתן של מדינות ומבטחי בריאות).
ולמרות שהמנדט האינדיבידואלי (הוראת אחריות משותפת אישית) יושם וממשיך להתקיים, המס שגובה מס הכנסה בגין אי ציות בוטל לאחר סוף שנת 2018, על פי תנאי חוק הורדת המס ועבודות ב- GOP. זה הביא לפרמיות גבוהות יותר של ביטוח הבריאות בשנת 2019, מכיוון שמבטחים ידעו כי האנשים שהסיכוי הגבוה ביותר הם שיורידו את הכיסוי שלהם יהיו אלה שהם בריאים, כלומר האנשים הנחוצים ביותר בכדי לאזן את הבריאות הכללית של מאגר סיכונים.
אתגרים משפטיים מתמשכים
ACA עברה אתגרים משפטיים רבים לאורך השנים. ונכון לשנת 2019 יש תביעה תלויה ועומדת (טקסס נגד אזאר) שמאיימת לבטל את החוק כולו. התביעה נובעת מכך שתביעה קודמת (זו בה קבע בית המשפט העליון בשנת 2012 כי ה- ACA היא חוקתית אך לא ניתן לכפות על מדינות להרחיב את Medicaid או לאבד את המימון הפדרלי שלה ל- Medicaid) קבעה כי מנגנון האכיפה של המנדט האישי מהווה מס ולא קנס.
מס זה בוטל (החל מינואר 2019) על ידי הצעת חוק המס של ה- GOP שנחקקה בסוף 2017. זמן קצר לאחר מכן, קבוצה של 20 מדינות בהנהגת ה- GOP תבעה את ביטול ה- ACA, וטענה כי ללא המס, שאר החוק יכול כבר לא נחשב חוקתי. חוקרים משפטיים הסכימו בדרך כלל שמדובר במתיחה, אך בדצמבר 2018 קבע שופט פדרלי כי אכן יש לבטל את ה- ACA.
תחת ממשל טראמפ, משרד המשפטים סירב להגן על ה- ACA, והסכים עם פסיקת השופט - כי יש לבטל את ה- ACA במלואו. טענות בעל פה בערעור נשמעו ביולי 2019, והפסק צפוי עד סוף 2019. שום דבר לא ישתנה באופן מיידי אם בית המשפט לערעורים יסכים עם בית המשפט קמא, מכיוון שהתיק עשוי לפלס את דרכו לבית המשפט העליון. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>